問題：
1. 梅子：請問一下，栓子監(jiān)測發(fā)現(xiàn)栓子雨，血管狹窄超過50%，必須手術(shù)嗎？手術(shù)時機是什么時候？
2. 王筱毅：周老師的講座讓我們感到微栓子監(jiān)測是值得大力推廣應用，對臨床幫助巨大。請問一下，監(jiān)測到活動的微栓子是否可以立即藥物溶栓？
3. 山西白求恩醫(yī)院張凱麗老師問的，靜脈溶栓的栓子監(jiān)測的重要意義、注意的事項。
回答：
以上三個問題均是關(guān)于陽性TCD微栓子監(jiān)測結(jié)果與臨床啟動治療時機的關(guān)系，其實也是關(guān)于臨床應用及其意義的。需要從TCD與臨床兩個方面進行理解和解答。
1. TCD微栓子監(jiān)測的意義和優(yōu)勢在于：
① 篩查栓塞發(fā)病機制
② 明確栓子來源
③ 評估斑塊的穩(wěn)定性
④ 評估活動性栓子的數(shù)量或出現(xiàn)頻率與栓塞發(fā)現(xiàn)的關(guān)系
⑤ 評估療效及預后。
2. TCD栓子監(jiān)測在急性缺血性卒中發(fā)作超早期臨床血管再通治療時間窗內(nèi)應用的劣勢是：
① 對TCD醫(yī)師操作的技術(shù)性和耐性要求高。
② 監(jiān)測頭架及探頭的部署和調(diào)整耗時較長，穩(wěn)定性較難把握。
③ 由于栓子出現(xiàn)的隨機性，監(jiān)測所需時間較長。
3. 鑒于以上TCD微栓子監(jiān)測在臨床應用的優(yōu)劣勢，TCD微栓子監(jiān)測推薦應用于：腦血管病常規(guī)一級或二級預防的栓塞機制篩查和評估，而不推薦應用于急性缺血性卒中發(fā)作超早期臨床血管再通治療時間窗內(nèi)的血管評估，尤其是進入溶栓或機械再通綠色通道的患者。原因是：
1) 從臨床方面：
① 靜脈溶栓和血管內(nèi)治療的選擇和啟動的時機，在徐安定院長、黃立安主任參與執(zhí)筆和主編的2019年最新版《中國腦血管病臨床管理指南》中，均有詳細和具體的評估標準，以及臨床策略，因此臨床的治療方法的選擇和啟動，應該以臨床的評估標準為主。
② 在急性缺血性腦血管病急性發(fā)病期的臨床實際操作中，非常強調(diào)各項治療啟動的時效性，比如DNT時間和靜脈溶栓時間窗、血管內(nèi)治療時間窗等等。上述最新版的《中國腦血管病臨床管理指南》也強調(diào)了，各項血液化驗結(jié)果及影像學多序列的血管評估手段（TCD不例外）均以不延誤靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的啟動為原則。
③ TCD微栓子監(jiān)測啟動、部署及檢測的時間耗時較長，可能會影響緊急血管再通治療的時機。
因此，基于TCD微栓子監(jiān)測的血管評估，在急性缺血性卒中發(fā)作超早期臨床緊急血管再通治療前的可行性不強，指南中推薦的級別較低。
2) 從TCD方面：
雖然TCD微栓子監(jiān)測在急性缺血性卒中發(fā)作超早期臨床血管再通治療時間窗內(nèi)應用中存在一定的劣勢，但并不代表TCD微栓子沒有實用意義，相反的，在缺血性卒中一級和二級預防中，微栓子監(jiān)測發(fā)揮著獨一無二的、重要的作用。
① 首先，在有缺血性卒中高險因素的人群中，在未發(fā)病以前的一級預防階段，TCD微栓子監(jiān)測可以及早地發(fā)現(xiàn)心源性、動脈源性等血管內(nèi)栓子并判斷栓子來源，評估既往栓塞的發(fā)生或可能發(fā)生的栓塞風險。達到“查未病、治未病”的效果。
② 而有一些腦血管內(nèi)栓子信號，雖然出現(xiàn)頻次高，如心源性栓子來源中的風心病、心臟瓣膜病變，尤其是機械瓣膜置換術(shù)后的病人，以及血管內(nèi)治療中產(chǎn)生的大量氣泡栓子及微小血栓，但均較少伴隨臨床癥狀的發(fā)生，因此稱為“靜默性栓子，無癥狀栓塞”，由于缺乏緊急啟動臨床干預的臨床指征，所以也無需采取包括靜脈溶栓在內(nèi)的干預性治療手段。當然，也有一些研究認為這些無癥狀性的靜默栓子與患者后續(xù)的認知功能受損有關(guān)。
③ 對于出現(xiàn)心源性栓子的病人，如：風心病、瓣膜病變，機械瓣膜置換術(shù)后的病人，TCD微栓子監(jiān)測的意義可能不在于指導是否立即啟動血管再通治療，更重要的是在于，定期的復查監(jiān)測，比較治療前后微栓子的檢出率變化，或可以做為評估抗凝、抗血小板等抗栓方案是否起效，是否達標的客觀依據(jù)。
④ 在缺血性卒中發(fā)病急性期，入院后及時積極的微栓子監(jiān)測，尋找腦栓塞發(fā)生的依據(jù)，如我前面講課的內(nèi)容提到的幾個案例， TCD協(xié)助明確了責任血管，監(jiān)測到腦血管內(nèi)栓子并成功溯源。同時，臨床方面，患者頻繁的發(fā)作，并與TCD的發(fā)現(xiàn)相符，為臨床的緊急干預提供了更加確鑿的獨一無二的超聲證據(jù)，而臨床依據(jù)以上指征積極及時地干預治療后，最終收獲良好的臨床預后，也反證了TCD的準確性。這些雖然是非常難得的幾個在急性期成功捕捉到的案例，在日常工作中可能很難碰到，但它恰恰證明了缺血性卒中患者積極開展TCD微栓子監(jiān)測，TCD結(jié)合臨床，及時發(fā)現(xiàn)栓塞風險（如臨床的頻率發(fā)作，伴大量的活動性血管內(nèi)栓子）的重要性，一旦出現(xiàn)類似的TCD表現(xiàn)和對應的臨床癥狀，TCD醫(yī)生完全可以提醒臨床要提高警惕、及時采取干預措施，為患者的及時治療提供了可能。
⑤ 另一方面，雖然TCD無法參與到急性缺血性卒中發(fā)病超早期靜脈溶栓或血管內(nèi)治療等再通時間窗內(nèi)患者腦血管的評估的工作中，但在臨床緊急干預治療后，對本次發(fā)病的追溯病因、明確發(fā)病機制、協(xié)助確定二級預防方案，評估治療效果，是TCD微栓子監(jiān)測的更為重要的意義所在。
⑥ 因此，建議靜脈溶栓及血管內(nèi)治療后的缺血性卒中病人，應及時積極地進行TCD微栓子監(jiān)測，以協(xié)助臨床診療，并將該項技術(shù)廣泛的開展應用在一級及二級預防中。
⑦ 我們中心的慣例是:靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、開放性血管治療的病人，術(shù)后TCD評估方案包括：術(shù)后三天的常規(guī)TCD監(jiān)測，加上微栓子監(jiān)測以及發(fā)泡試驗篩查。目的是：評估血管再通情況，排查高灌注或再狹窄、閉塞風險。如果臨床考慮為栓塞機制，而TCD能夠檢出血管內(nèi)微栓子，我們就能夠幫助臨床確定栓子的來源，溯源發(fā)病機制，這是缺血性卒中患者在臨床采取了包括靜脈溶栓在內(nèi)的各種干預手段以后我們TCD所能夠做的，也是我們工作的意義所在。
解答二：
問題：
梅子： 保護傘堵住了之后什么辦法可以減少患者梗死
回答：
這確實是介入治療當中有可能會出現(xiàn)的一些問題。
首先，我們了解一下，是什么原因?qū)е卤Ｗo傘堵傘？從我們目前觀察到的現(xiàn)象來講，這與斑塊的性質(zhì)、器械的特性、術(shù)者的操作有一定的關(guān)系。
介入手術(shù)醫(yī)生在評估取栓術(shù)并發(fā)癥的時候會提到一個概念，叫做“血栓負荷”，它與閉塞血管的直徑和長度成正比，因此我認為，在頸動脈支架成型術(shù)中也可以引入這個概念，頸動脈狹窄斑塊的斑塊的性質(zhì)，長度和寬度，與“血栓負荷”有正相關(guān)，而血栓負荷越大，引起術(shù)中栓塞的可能性則越大。因此：
① 從頸動脈斑塊性質(zhì)方面，不穩(wěn)定（易損性）斑塊、潰瘍性斑塊、泥沙樣或粘液性質(zhì)的斑塊，較之已經(jīng)纖維化、鈣化的穩(wěn)定性斑塊，其在術(shù)中機械作用下，如球囊擴張擠壓斑塊時，或支架釋放擠壓切割斑塊時，產(chǎn)生的斑塊碎片量較多，“血栓負荷”較大，這時保護傘的需要攔截的血栓量較大，且破裂的不穩(wěn)定斑塊血栓的形態(tài)各異，對保護傘的容納量和攔截率可會有更高的要求，而已經(jīng)滿負荷的保護傘，在一定程度上會阻擋了血流的通過，滿負荷的保護傘加上受阻的低速血流，則可能進一步引起血栓逃逸，導致遠端血管的栓塞。
② 此外，泥沙樣或粘液性的斑塊容易粘附、堵塞保護傘的網(wǎng)眼，導致和加重保護傘的堵塞，從而減慢和阻斷血流，引起栓子清除的障礙。
③ 從我們的觀察來看：spider類型的保護傘從形態(tài)上來講，是偏心型的，漏網(wǎng)是斜形的，栓子逃逸的風險可能更大。而NAV6類型的保護傘是中心型的，傘的位置是在血管腔內(nèi)正中的，攔截血栓的能力較強，但可能發(fā)生堵傘，減慢或阻斷血流的發(fā)生率較大，我們CAS術(shù)監(jiān)測中常可見到，在保護傘打開和回收后兩個階段的血流速度波動較大。保護傘部署，球擴和支架釋放時，血速減慢，而保護傘回收的瞬間，血速顯著增快。這與傘內(nèi)的血栓阻攔并減慢血流不無關(guān)系。
④ TCD術(shù)中微栓子+腦血流監(jiān)測的意義就在于：動態(tài)不間斷地監(jiān)測血流中栓子的量及同步血流速度的變化，因此講課中分享的案例，當保護傘中血栓負荷過大，以至于阻斷血流，同時栓子逃逸，TCD持續(xù)發(fā)現(xiàn)栓子的數(shù)量增加與血流速度減慢之間的異常現(xiàn)象，并第一時間監(jiān)測到術(shù)側(cè)大腦中動脈血流的逐漸減少至中斷，立即評估栓塞的發(fā)生，手術(shù)醫(yī)生及時地對栓塞血管進行緊急取栓再通治療。所以TCD被我們手術(shù)醫(yī)生譽為“連續(xù)無害的超聲DSA”，成為介入手術(shù)醫(yī)生的第二雙眼睛。
⑤ 因為，我們中心在介入術(shù)中，TCD與手術(shù)醫(yī)生的配合已經(jīng)很久了以后，大家也達成共識，形成我們的一種操作規(guī)范和默契：
第一、重視術(shù)前狹窄斑塊性質(zhì)及斑塊可能產(chǎn)生的血栓負荷量的評估
第二、手術(shù)醫(yī)生會注重器械上的選擇，比如像NAV6這類保護性較好的，并且可以在導絲過了
窄斑塊部位以后，保護傘第一時間在狹窄遠端打開，起到了保護作用。而我們通過監(jiān)測也發(fā)現(xiàn)這類保護裝備確實減少了術(shù)中操作相關(guān)的微栓子檢出率。
第三，在球擴以后以及支架打開以后，手術(shù)醫(yī)生首先要了解當時的血流速度及栓子情況，尤其是血流速度較操作前有無變化。如果血流速度無明顯改善，甚至有所下降，手術(shù)醫(yī)生會重點留意保護傘內(nèi)有沒有大量的血栓或堵塞。
第四，也是比較關(guān)鍵，他們在支架釋放成功，回收保護傘的時候，也會評估TCD血流速度有無恢復。如果出現(xiàn)血流速度的改善不明顯或不升反降，手術(shù)醫(yī)生會做一個傘下抽吸操作，這也成為他們的一種習慣，保證傘里頭沒有東西，以免在收傘時傘內(nèi)血栓逃逸，然后再回收保護傘。
可見，這是雙方的雙贏：手術(shù)醫(yī)生重視TCD的作用，結(jié)合起來，大家互相促進，在TCD的協(xié)助下，手術(shù)操作得以改良和優(yōu)化，也會從中獲益，我們也在手術(shù)當中向手術(shù)醫(yī)生學習，驗證我們的一些機制和推斷，再回饋給手術(shù)。這是最理想的狀態(tài)。
解答三：
問題：
賀老師問：常規(guī)的微栓子監(jiān)測，監(jiān)測時間多長，意義多大？我們通常是三十分鐘，但陽性率不高怎么開展？
回答：
1. 常規(guī)微栓監(jiān)測的時間是30分鐘及以上。
2. 意義的話，我想已經(jīng)在講課和上述的問題當中回答。
3. 通過學習，我們都有了一個認識“栓子是可遇而不可求的”。關(guān)于陽性率低方面，我們需要從以下幾個問題去考慮：
① 病例的篩選：
如果病人的發(fā)病機制不是栓塞機制，那么檢出率是不高的。
② 監(jiān)測的時機：
第一方面，如果啟動TCD微栓子監(jiān)測的時間距離起病時間點過長，比如已經(jīng)治療了一段時間再監(jiān)測，那么檢出率會降低的。
第二方面，在患者的整個血管評估期間，僅在規(guī)定的這30分鐘監(jiān)測時間內(nèi)去關(guān)注他是否有微栓子，確實是檢出率不高的，也恐怕是不夠的。
我們中心的操作規(guī)范是：設置好監(jiān)測模式，可隨時啟動，包括單通道和雙通道的監(jiān)測。從常規(guī)檢測開始，就已經(jīng)在監(jiān)測了，并且要眼耳并用，去發(fā)現(xiàn)異常的聲音、和頻譜圖像的變化，一旦出現(xiàn)，立即啟動監(jiān)測模式。
所以，常規(guī)跟監(jiān)測是分不開的，我們隨時都要留意。在TCD探查的任何時候，無形當中隨時都在做監(jiān)測，只不過沒啟動記錄的模式。我們知道TCD血流方向、速度，頻譜形態(tài)及搏動指數(shù)，還有“頻音”這五大要素當中，頻音就是讓我們?nèi)リP(guān)注是否有異常的回聲信號，是我們在TCD操作當中需要重點關(guān)注的一方面，而不是要等把所有常規(guī)檢測完成后，再來看這30分鐘，那恐怕檢出率會比較低。
③ 藥物干預：
現(xiàn)在的一級預防普及的比較好，不管是醫(yī)生或者是病人，積極程度都很高了。比如說他汀類藥物的作用，對血糖、血壓的嚴格的控制，抗凝藥物的使用，確實栓子（包括心源性和動脈源性）的檢出率會有所的下降。
④ 但另外一方面，我們不應該只關(guān)注神經(jīng)科的腦血流微栓子，而應該把我們的工作前移，去到風濕科、心臟內(nèi)外科、重癥醫(yī)學科乃至外科，任何可能導致栓子形成且進入腦血流，造成腦栓塞風險的臨床疾病，都是我們的監(jiān)測對象，我相信這一類人群，他們雖然尚未發(fā)生缺血性卒中，但可能腦血管內(nèi)微栓子的檢出率會明顯高于我們神經(jīng)科腦血管病病區(qū)，因為他們正是我們的潛在病人群，而這正是我們TCD微栓子監(jiān)測工作的重要前沿領(lǐng)域，才能體現(xiàn)其在腦血管一級預防中的重要意義。
解答四：
問題：
飛不動的超人 問：我做過靜脈，都是高流速，也會出現(xiàn)栓子信號么？
回答：
首先我們這邊對腦靜脈的探查還沒有開展起來，我沒有什么發(fā)言權(quán)。
我也知道靜脈探查是非常高難度的一項檢查。靜脈栓子監(jiān)測、靜脈血栓形成監(jiān)測，僅是一個設想。但我相信隨著腦靜脈超聲探查技術(shù)的不斷提高，設備的升級，在首先解決檢測技術(shù)難度的問題前提下，并基于超聲對栓子監(jiān)測的原理，去探索一種能夠監(jiān)測靜脈中栓子、靜脈血栓形成的方法，在理論上應該是可行的。
