小蘋(píng)果         請(qǐng)問(wèn)老師：RoPE評(píng)分中的高血壓、糖尿病史，是既往有就算，還是既往未發(fā)現(xiàn)、入院檢查血壓高血糖高就算呀？

回答：

RoPE是反常性栓塞的一個(gè)評(píng)估量表，一般認(rèn)為，6分以上要考慮反常性栓塞，并且分值越高，關(guān)聯(lián)性就越強(qiáng)。我們看評(píng)分的具體項(xiàng)目，無(wú)高血壓、無(wú)糖尿病各得一分。如果這個(gè)患者沒(méi)有動(dòng)脈硬化性腦血管病的這些高危因素，他就會(huì)得分，危險(xiǎn)因素越少，得分就越高。量表的評(píng)分，我們僅僅通過(guò)詢問(wèn)既往史應(yīng)該是不夠的，需要進(jìn)行入院后的血壓監(jiān)測(cè)，以及血糖等相關(guān)檢查，再做出相對(duì)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。

還有些特殊情況，就是急性卒中的患者，在應(yīng)激的狀態(tài)下有些血壓會(huì)稍微高一些，甚至有些血糖也會(huì)應(yīng)激性升高。那我們就要結(jié)合具體的臨床資料進(jìn)行考慮了，而不是評(píng)分低于6分就不考慮做發(fā)泡的。這個(gè)量表，只是一個(gè)輔助工具。

sunny        老師好！想請(qǐng)教一下，為什么會(huì)出現(xiàn)Valsalva動(dòng)作后的微泡數(shù)量比靜息時(shí)的微泡數(shù)量多？為什么會(huì)出現(xiàn)Valsalva動(dòng)作后的微泡數(shù)量比靜息時(shí)的微泡數(shù)量少？謝謝！

回答：

我們都知道，Valsalva動(dòng)作是提高我們發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性率的一種方法。操作的時(shí)候，先是做吸氣，讓肺部充滿氣體后，再把聲門(mén)閉緊，那這個(gè)時(shí)候胸腔的壓力就會(huì)升高，然后就會(huì)出現(xiàn)上下腔靜脈回流受阻、肺循環(huán)壓力升高的現(xiàn)象，當(dāng)右心壓力大于左心的壓力，產(chǎn)生壓力梯度，就會(huì)使PFO像門(mén)簾一樣被風(fēng)吹開(kāi)，所以Valsalva動(dòng)作能幫助我們發(fā)泡試驗(yàn)提高陽(yáng)性率。所以大部分的患者如果有卵圓孔未閉的情況，那在靜息狀態(tài)下的微泡如果不多的話，做個(gè)Valsalva動(dòng)作就有可能會(huì)出現(xiàn)雨簾級(jí)這樣的分流。

sunny        為什么會(huì)出現(xiàn)Valsalva動(dòng)作后的微泡數(shù)量比靜息時(shí)的微泡數(shù)量少？謝謝！

回答：

在實(shí)際的操作中，也有一些病人會(huì)出現(xiàn)Valsalva動(dòng)作后的微泡數(shù)量要比靜息時(shí)少，那這是什么原因？那首先要考慮壓力梯度的問(wèn)題。有些患者在做Valsalva動(dòng)作的時(shí)候，右心到左心的壓力梯度并沒(méi)有產(chǎn)生。這種情況下，做了Valsalva動(dòng)作，就可能出現(xiàn)微泡數(shù)量不增加反而減少的現(xiàn)象。

有沒(méi)有其他的解釋?zhuān)课疫@邊提出以下個(gè)人觀點(diǎn)，也不一定對(duì)，大家可以參考一下。

我們中心參與全國(guó)發(fā)泡多中心研究的時(shí)候，需要一批健康志愿者作對(duì)照，我本人作為受試者也做了發(fā)泡試驗(yàn)，檢查的結(jié)果是固有型、小分流。我靜息的時(shí)候只有兩個(gè)微泡，做了Valsalva動(dòng)作反而一個(gè)微泡都沒(méi)有。我個(gè)人認(rèn)為產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因之一，就是本身的分流量很小，在做Valsalva動(dòng)作之后，反而沒(méi)有微泡了。

還有一種說(shuō)法，就是假陽(yáng)性。如果微泡非常少，出現(xiàn)的時(shí)間非常晚，甚至接近20秒的時(shí)候才出現(xiàn)一兩個(gè)微泡，這極個(gè)別的微泡考慮是經(jīng)過(guò)肺時(shí)沒(méi)有過(guò)濾完全的漏網(wǎng)之魚(yú)，那就不是右向左分流了，是一種假陽(yáng)性的現(xiàn)象。因此，我們需要關(guān)注靜息狀態(tài)下和Valsalva動(dòng)作后出現(xiàn)的栓子信號(hào)的時(shí)間，是在第幾秒出現(xiàn)的，然后再進(jìn)行分析。

還有一種情況，可能和Valsalva動(dòng)作執(zhí)行力度和規(guī)范的問(wèn)題，如果執(zhí)行力度不夠，那有可能就會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)性率下降。Valsalva動(dòng)作是否規(guī)范到位，發(fā)泡的結(jié)論可以是天差地別。

此外，我們還考慮到Valsalva動(dòng)作后，患者的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)產(chǎn)生一定的改變。我們可以觀察到，在憋氣階段，血流就會(huì)出現(xiàn)一種下降的趨勢(shì)，血管的阻力也會(huì)增高。我想，會(huì)不會(huì)有一些微泡因?yàn)檫@個(gè)原因產(chǎn)生一種滯留現(xiàn)象，就好比上游的閘門(mén)沒(méi)有打開(kāi)，那些滯留的微泡就沒(méi)法及時(shí)到達(dá)我們監(jiān)測(cè)的血管（下游）而被我們發(fā)現(xiàn)。提出這種觀點(diǎn)的理由，是因?yàn)槲覀冊(cè)趯?shí)際操作中，看到了很多病人在Valsalva動(dòng)作做完了以后把氣放開(kāi)了，血流速度恢復(fù)上升的時(shí)候也會(huì)涌現(xiàn)大量的微泡。所以我建議大家也一起留意觀察這種現(xiàn)象，總結(jié)其特征和規(guī)律。

最后一種說(shuō)法是特殊的解剖因素，包括：特殊解剖結(jié)構(gòu)的卵圓孔，或是其他特殊的心臟問(wèn)題，以及肺動(dòng)靜脈瘺。比如肺動(dòng)靜脈瘺這種情況，當(dāng)患者做Valsalva動(dòng)作的時(shí)候，肺部把氣吸飽了，可能導(dǎo)致里面的血管（瘺）受到一定的壓迫，短路的通道受到擠壓，自然就會(huì)引起微泡數(shù)量的減少。

關(guān)于Valsalva動(dòng)作后微泡反而更少這個(gè)問(wèn)題，目前沒(méi)有明確的答案，希望大家能夠幫助我一起總結(jié)分析。有意愿的老師可以一起合作，通過(guò)研究進(jìn)行總結(jié)。

藍(lán)湛           老師，我想問(wèn)個(gè)問(wèn)題：推有氣泡鹽水是Valsalva動(dòng)作后？還是同時(shí)進(jìn)行？

回答：

根據(jù)國(guó)際上的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Valsalva動(dòng)作應(yīng)該在推泡后5秒鐘進(jìn)行的，因?yàn)檠芯恳呀?jīng)表明了這種操作的陽(yáng)性檢出率是最高的。但是在我們實(shí)際操作的時(shí)候，我會(huì)在推泡的同時(shí)讓患者開(kāi)始吸氣，在進(jìn)入推泡后第5秒的時(shí)候，開(kāi)始執(zhí)行憋氣的核心動(dòng)作，并且維持10秒鐘，然后再把氣放開(kāi)。我們?cè)趯?shí)際工作中是這么操作的。

Hhl   我想問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，我們?cè)?jīng)做發(fā)泡試驗(yàn)，有一個(gè)病人Valsalva動(dòng)作以后出現(xiàn)的微泡比靜息狀態(tài)下還要少，會(huì)出現(xiàn)這種奇怪的現(xiàn)象嗎?還是我們做的有什么問(wèn)題

回答：

這個(gè)問(wèn)題和第三個(gè)問(wèn)題是一樣的，有些老師觀察到了一部分病人在Valsalva動(dòng)作以后出現(xiàn)的微泡比靜息狀態(tài)下還要少，那怎么會(huì)出現(xiàn)這種奇怪的現(xiàn)象。剛才我已做解答，可參考。

遇見(jiàn)           什么情況下不能注射這種混合生理鹽水？

回答：

這種生理鹽水標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)法我們應(yīng)該叫“激活生理鹽水”。目前我們普遍用的是帶有血的混血激活生理鹽水。生理鹽水是我們靜脈輸液常用的溶媒，基本上不存在過(guò)敏現(xiàn)象，它不同于那些商品的造影劑，那些造影劑相對(duì)容易有過(guò)敏現(xiàn)象，有些還需要皮試。另外我們配置激活生理鹽水時(shí)用的空氣含量是非常少的，僅1ml新鮮空氣，這種“9+1”配方外加一滴患者自體的靜脈血規(guī)范制作的激活生理鹽水是安全的，所以基本上不存在注射的禁忌。

遇見(jiàn)           請(qǐng)問(wèn)：老師，兩次檢查時(shí)，什么時(shí)間開(kāi)始推注？什么時(shí)間開(kāi)始記錄，Valsalva動(dòng)作下，又什么時(shí)間開(kāi)始做Valsalva動(dòng)作？什么時(shí)間開(kāi)始呼氣？能不能規(guī)范指導(dǎo)一下，謝謝老師！

回答：

我們用“時(shí)間軸”的方式表述。以推泡的即刻為零刻度，在推泡的同時(shí)（0秒）讓患者進(jìn)行Valsalva動(dòng)作的吸氣，這個(gè)吸氣過(guò)程通常需要幾秒鐘時(shí)間；在第5秒的時(shí)候，進(jìn)入Valsalva憋氣的核心動(dòng)作，按國(guó)際指南憋氣最少要維持5秒以上，我們建議堅(jiān)持10秒，到時(shí)間軸的第15秒的時(shí)候再把氣放掉。

問(wèn)：新發(fā)腦梗的病人在發(fā)病多長(zhǎng)的時(shí)間可以做發(fā)泡試驗(yàn)，那發(fā)泡試驗(yàn)有什么不良反應(yīng)或者風(fēng)險(xiǎn)？如何處理？檢查前需要先簽這個(gè)同意書(shū)嗎？

回答：

我在2017年的時(shí)候建了一個(gè)發(fā)泡的討論群，很多老師在群里問(wèn)過(guò)我這樣的問(wèn)題，我當(dāng)時(shí)也做了一些解答，今天我再把這個(gè)問(wèn)題總結(jié)一下。

首先，發(fā)泡的適應(yīng)人群就是腦梗的患者，在我們中心，很多新發(fā)腦梗的患者多數(shù)在住院急性期的時(shí)候就做了發(fā)泡試驗(yàn)。有些老師會(huì)擔(dān)心發(fā)泡試驗(yàn)是否安全，大部分原因是由于發(fā)泡要使用空氣做造影劑的配方。我們不是給他（患者）注射空氣，我們注射的是一種造影劑。我們要把發(fā)泡試驗(yàn)當(dāng)作是增強(qiáng)的TCD，是TCD的造影檢查，就不會(huì)把這個(gè)問(wèn)題想的太復(fù)雜了。我們知道，急性腦梗的急救流程有一個(gè)時(shí)間窗，要評(píng)估能不能做溶栓，能不能做取栓。取栓要評(píng)估是否大血管病變，在急診的時(shí)候，患者在發(fā)病非常早期就需要完成CTA檢查，所以說(shuō)，新發(fā)腦?；颊咦鲈煊皺z查多數(shù)是安全的，除非本身病情不允許。同樣的，我們的發(fā)泡試驗(yàn)也是安全的。只要患者的生命體征穩(wěn)定，能夠配合，都可以進(jìn)行發(fā)泡實(shí)驗(yàn)的檢查。只要發(fā)泡試驗(yàn)是規(guī)范的，那么這個(gè)過(guò)程就應(yīng)該是安全的。我們中心做了一系列的病人，會(huì)有一些不良反應(yīng)，但這些不良反應(yīng)都是暫時(shí)性的、相對(duì)良性的，不會(huì)有什么嚴(yán)重的后果。通常表現(xiàn)為一過(guò)性的胸悶和（或）干咳，經(jīng)過(guò)休息觀察，很快就自行緩解了。我們中心差不多做了一千例患者時(shí)候，發(fā)現(xiàn)有一個(gè)雨簾級(jí)大量分流的年輕女性，在發(fā)泡試驗(yàn)做完以后誘發(fā)了偏頭痛的發(fā)作，當(dāng)時(shí)我們進(jìn)行了冷靜的分析、觀察和對(duì)癥處理以后，這個(gè)病人的癥狀也得到了緩解。所以說(shuō)，發(fā)泡試驗(yàn)的安全性還是非常好的。早期我們?cè)陂_(kāi)展發(fā)泡試驗(yàn)的時(shí)候，因?yàn)閾?dān)心空氣栓塞的問(wèn)題，我們還準(zhǔn)備了空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案。后來(lái)覺(jué)得這個(gè)是沒(méi)有必要的，畢竟我們推的微泡的空氣含量是非常少的。