現代實用醫(yī)學2016 年7 月第28 卷第7 期
                                       TCD 在腦梗死患者顱內動脈狹窄中的診斷價值
                                                                             陳佳鷗，韓麗雅，黃向東
【摘要】目的探討經顱多普勒超聲(TCD)在腦梗死患者顱內動脈狹窄中的診斷價值。方法回顧性分析133 例 急性腦梗死患者臨床資料，所有患者均接受TCD 和CT 血管造影(CTA)檢查，以CTA 檢查為標準，分析TCD 對 腦梗死患者顱內頸內動脈虹吸段（SCA）、雙側大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）、基底 動脈（BA）、雙側椎動脈（VA）狹窄6 個顱內動脈血管狹窄的診斷價值，分析TCD對不同程度MCA狹窄程度的診 斷符合率。結果133 例腦梗死患者CTA檢查共發(fā)現100 例存在顱內動脈狹窄，CTA檢查發(fā)現狹窄血管227 條， TCD檢查發(fā)現狹窄血管214 條；與CTA檢查結果相比，TCD診斷顱內動脈狹窄的敏感度、特異度、陽性預測值和 陰性預測值分別為81.94%、96.79%、86.92%、95.37%，Kappa 值＞ 0.75，一致性良好；各部位中，TCD對MCA狹窄 診斷的敏感度最高，一致性最好；200 條MCA 血管CTA 診斷狹窄99 條，TCD 對輕度、中度、重度狹窄診斷符合率分別為68.75%、92.50%、95.35%，中度、重度狹窄診斷符合率顯著高于輕度，差異有統(tǒng)計學意義（ ＜ 0.05）。結 論TCD診斷腦梗死顱內動脈狹窄敏感度和特異度均較高，可以媲美CTA檢查，尤其是對于中重度MCA 狹窄， 可以作為腦梗死患者顱內動脈狹窄的輔助診斷。
【關鍵詞】腦梗死；經顱多普勒超聲；顱內動脈狹窄；診斷
doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.065
【中圖分類號】R445.1；R743 【文獻標志碼】A 【文章編號】1671-0800(2016)07-0965-03
腦梗死是由于腦部血液供應出現障礙，造成局部腦組織缺血缺氧并出現腦軟化或壞死，是一種臨床常見的腦血管 疾病。顱內動脈粥樣硬化性疾病是引起腦梗死的重要原因，主要累及顱內大動脈，引起顱內大動脈狹窄[1]。早期發(fā)現顱 內動脈硬化性狹窄對于預防腦梗死的發(fā)生具有重要的作用。數字減影血管造影（DSA）是血管狹窄和閉塞診斷的“金標 準”，可以直觀地判斷動脈狹窄程度和閉塞情況，但由于其是有創(chuàng)檢查，費用昂貴以及存在一定的并發(fā)癥風險，臨床不作 為腦梗死治療前的常規(guī)檢查。CT 血管造影（CTA）是唯一一種能夠顯示血管壁鈣化的無創(chuàng)檢查，并且能夠提供近似實 體的解剖信息，對于顱內外動脈狹窄的評估準確性高，但存在以下不足[2]：（1）需要注射對比劑，腎功能不全以及對對比劑過敏人群不能進行CTA 檢查；（2）CTA檢查不能提供豐富的血流動力學信息，對于重度狹窄及閉塞難以鑒別。經 顱多普勒超聲(TCD)能夠提供豐富的血流信息以及聲譜、頻譜信息，可以間接地反映血管內壁情況[3]。筆者以CTA 檢查結果作為標準，探討了TCD在腦梗死患者顱內動脈狹窄中的診斷價值，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料收集2014 年8 月至2016 年1 月浙江省溫州市中心醫(yī)院神經內科收治的急性腦梗死患者作為研究 對象，均符合以下納入的條件：（1）符合腦梗死的診斷標準[4]，并經CT或者MRI確診；（2）急性發(fā)作，病程＜ 7 d；（3）均接 受CTA和TCD檢查，檢查結果明確；（4）年齡40 ～ 80 歲；（5）美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損（NIHSS）評分＜ 22 分；（6） 排除合并顱內腫瘤或伴腦出血患者；（7）排除合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、嚴重肝腎功能不全以及感染、發(fā)熱患者；（8）排除 腦血管畸形患者。共入選133 例，其中男102 例，女31 例；年齡40 ～ 78 歲，平均（59.31±18.80）歲；合并高血壓76 例， 合并冠心病26 例，合并血脂異常80 例，合并2 型糖尿病33 例，有吸煙史89 例，有飲酒史62 例。
1.2 檢查方法
1.2.1 CTA檢查采用美國GE公司生產的Light Speed VCT 64 層螺旋CT 機完成，固定頭部，先對頭頸部正側面進行 預掃描，肘靜脈注入對比劑，掃描從主動脈弓至顱頂，由足側至頭側。參數設置：螺距0.984∶1，層厚0.625 mm，矩陣 512×512，重建間隔0.625mm，管電壓120kV，管電流分別為300mA 和500 mA。采用advantage woke station4.4進行減影后 處理，并聯合應用最大密度投影重建、多平面重建、曲面重建的技術進行分析。分析顱內頸內動脈虹吸段（SCA）、雙側 大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）、基底動脈（BA）、雙側椎動脈（VA）狹窄情況。
1.2.2 TCD檢查采用深圳德力凱多功 能血管超聲儀TCD MVU-8102，分別檢測眼窗、顳窗、枕窗顱內血管。采用2MHz探討脈沖波對顱內動脈包括SCA、 MCA、ACA、PCA、BA、VA進行探測，記錄相關聲頻和頻譜參數。
1.3 顱內動脈狹窄判斷標準CTA 檢 查參照北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗[5]，重度狹窄、中度狹窄、輕度狹窄以及無狹窄的狹窄率分別為70%以上、50%～ 69%、49%以下和0。血管狹窄率=（1―血管最窄處的官腔直徑/狹窄血管遠端正常管腔直徑）×100%。TCD 診斷狹窄的臨 界值均參考《顱頸及外周血管超聲》[6]中的標準，目前尚缺乏各部位狹窄程度的判斷標準；MCA 的狹窄程度評價參照 《顱頸及外周血管超聲》[6]，重度狹窄：平均血流速度（Vm）、收縮峰值（Vs）分別超過150 cm/s、200 cm/s，管徑減小大于 70%；中度狹窄：Vm、Vs 分別達120 ～150 cm/s、170 ～ 200 cm/s，管徑減小50%～ 69%；輕度狹窄：Vm 超過80 cm/s 或 者雙側流速差距30%；無狹窄。
1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟 件進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用2 檢驗和Kappa 一致性分析，Kappa 值＞ 0.4表示一致性好，＞ 0.75 表示一致性極好。 ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 一般結果133 例腦梗死患者CTA檢查共發(fā)現100 例存在顱內動脈狹窄，存在顱內動脈狹窄的100 例患者共1 100 條顱內段前循環(huán)和后循環(huán)血管中CTA檢查發(fā)現狹窄血管227 條，包括MCA99條、ACA 34 條、SCA 31 條、PCA 23 條、 VA 30 條和BA 10 條。TCD 檢查發(fā)現狹窄血管214 條，包括MCA 97 條、ACA31 條、SCA 30 條、PCA 20 條、VA 27 條 和BA 9 條。
2.2 TCD 對腦梗死患者顱內動脈狹窄的診斷價值分析與CTA 檢查結果相比，TCD 診斷顱內動脈狹窄的敏感度、 特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為81.94%、96.79%、86.92%、和95.37%，Kappa 值＞ 0.75，一致性良好；各部位 中，TCD 對MCA 狹窄診斷的敏感度最高，一致性最好。見表1。
2.3 TCD 對不同程度MCA 狹窄的診斷符合率比較200 條MCA 血管CTA診斷狹窄99 條，包括輕度狹窄16 條、中 度狹窄40 條、重度狹窄43 條，TCD 對輕度、中度、重度狹窄診斷符合率分別為68.75%、92.50%、95.35%，中度、重度狹 窄診斷符合率顯著高于輕度，差異均有統(tǒng)計學意義（ 2=5.265、5.337，均＜0.05）。見表2。

3 討論
DSA是診斷血管狹窄和閉塞的“金標準”，而CTA 作為一種非介入性血管成像技術，對于腦動脈狹窄發(fā)生的部位、 程度以及側支循環(huán)狀況均能準確評價，研究發(fā)現其與DSA 診斷的一致性非常好，敏感性、特異性均超過90%以上[7]。 因此本研究以CTA檢查作為標準，探討了TCD 在腦梗死患者顱內動脈狹窄中的診斷價值。本研究結果發(fā)現，133 例 腦梗死患者CTA 檢查共發(fā)現100 例存在顱內動脈狹窄，與CTA 檢查結果相比，TCD 診斷顱內動脈狹窄的敏感度、 特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為81.94%、96.79%、86.92%、95.37%，Kappa 值＞ 0.75，一致性良好；各部位 中，TCD 對MCA 狹窄診斷的敏感度最高，一致性最好。TCD 能夠對血流速度和腦部血流量準確探測，腦梗死患者顱 內動脈發(fā)生狹窄時可引起血液流動的動力發(fā)生改變。TCD 通過對顱內血管血流速度以及頻譜變化判斷血流動力學改 變情況，從而對血管內壁情況做出判斷。且隨著TCD臨床應用的普及，操作人員水平不斷提高，檢測儀器也不斷更新和 發(fā)展，TCD 診斷顱內血管狹窄的準確率也越來越高。本研究結果發(fā)現TCD 診斷顱內動脈狹窄與CTA結果一致性好， 與張?zhí)兜萚8]結果相似。另外，對于MCA部分狹窄的敏感度最高，分析原因可能是由于顱內動脈狹窄好發(fā)于MCA，本研 究CTA 檢查發(fā)現狹窄血管227 條中MCA99 條；另外，MCA 主干走行較直，本研究結果還發(fā)現，200 條MCA血 管CTA診斷狹窄99 條，TCD對輕度、中度、重度狹窄診斷符合率分別為68.75%、92.50%、95.35%，中度、重度狹 窄診斷符合率均顯著高于輕度（均＜0.05）。研究認為，當血管狹窄程度超過50%時，TCD 診斷顱內動脈狹窄信息更 為可靠，可能是由于血管狹窄程度超過50%時才能引起明顯的血流速度增快[10]。因此，對于血管狹窄程度＜ 50%的輕度 狹窄，TCD 檢查容易出現假陰性。另外狹窄程度超過95%的嚴重狹窄也會引起血流速度減慢，從而引起誤診。 值得注意的是，TCD檢查受到探測部位、深度、方向，顱骨密度，操作人員技術水平，儀器分辨率等多種因素影響，不 能顯示側支循環(huán)通路，也沒有二維圖像的指導，檢查結果需要結合臨床其他資料以提高診斷準確率，因此不能單純依 靠TCD 作出診斷。但TCD 檢查方便、價廉、無創(chuàng)，本研究也發(fā)現TCD 診斷腦梗死顱內動脈狹窄敏感度和特異度均較 高，可以媲美CTA 檢查，尤其是對于中重度MCA 狹窄，因此臨床可以作為CTA 檢查前的常規(guī)篩選檢查，適合臨床 及流行病學的研究。而兩者結合應用可能有助于提高診斷準確率，將作為下一步研究的課題深入探討。
參考文獻：
[1] 鄭麒,劉慶新.短暫性腦缺血發(fā)作顱內動脈粥樣硬化的血清CysC 水平及其藥物治療評價[J].中國生化藥物雜志,2014,34 (5):54-57.
[2] 方俐,李曉裔,劉姝,等. TCD 評估無癥狀腦血管病變2 型糖尿病患者腦動脈功能改變及相關因素分析[J].貴州醫(yī)藥,2015, 39(11):1038-1039.
[3] 陳纘安,姚璐,朱建忠,等. 超聲經顱多普勒對兒童偏頭痛的診斷評價[J]. 海南醫(yī)學院學報,2008,14(06):695-696,699.
[4] 衛(wèi)生部疾病控制司, 中華醫(yī)學會神經病學分會.中國腦血管病防治指南(節(jié)選)[J].中國現代神經疾病雜志,2007,7(1):17,70.
[5] Ballotta E, Angelini A, Mazzalai F, et al.Carotid endarterectomy for symptomaticlow-grade carotid stenosis[J].J Vasc Surg,2014,59(1):25-31.
[6] 華揚.顱頸及外周血管超聲[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:20-21.
[7] 張廣玉.大腦中動脈狹窄患者CTA、DSA及TCD檢測效果的比較[J].醫(yī)學綜述,2013,19(16):3013-3014.
[8] 張?zhí)?任書堂,秦艷娟,等. 經顱多普勒與頸動脈超聲檢測缺血性腦血管疾病對比研究[J].海南醫(yī)學院學報,2013,19(5):702-704.
[9] 戴旭輝,余曉梅,梅芳,等. 頸部血管彩超聯合經顱多普勒在單側頸內動脈重度狹窄血流動力學分析中的應用[J]. 實用老
年醫(yī)學,2014,28(4):343-344.
[10] 石建宏,李偉.老年顱內動脈狹窄或閉塞的TCD、MRA 對比[J].中國老年學雜志,2012,32(1):179-180.
收稿日期：2016-05-12
（本文編輯：姜曉慶）