作者：福建省龍巖市第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 林攀

上回書說，《發(fā)泡試驗(yàn)武功秘笈》基本功修煉法，受到各門各派的江湖人士歡迎。修煉此招式并非難事，但畢竟行走江湖，一山還有一山高。各門派在修煉基本功的時(shí)候，或提出問題，或遇到困難，萌主把發(fā)泡試驗(yàn)相關(guān)的一些焦點(diǎn)問題和解答整理成實(shí)用心法，供江湖同道們參考。各路大俠牢記心法、勤學(xué)苦練，必有一番成就。（部分內(nèi)容包含個(gè)人學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，還望大咖前輩們批評指正?。?/SPAN>

武當(dāng)派提問：TCD發(fā)泡試驗(yàn)的適應(yīng)人群？

       萌主：TCD發(fā)泡試驗(yàn)主要的檢查對象是隱源性腦卒中、偏頭痛、減壓病等患者，因上述疾病可能與卵圓孔未閉導(dǎo)致的右向左分流（RLS）有關(guān)。操作規(guī)范的發(fā)泡試驗(yàn)安全性良好，從未發(fā)生過嚴(yán)重的空氣栓塞事件。發(fā)泡試驗(yàn)檢查方便、無痛苦，適合各年齡段人群，我們曾進(jìn)行的發(fā)泡研究包括了數(shù)百例健康志愿者，均順利完成了發(fā)泡試驗(yàn)。因此：①只要不是嚴(yán)重的心、肺、肝腎功能不全，能夠配合檢查的患者或健康人，都可以做發(fā)泡試驗(yàn)；②已發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄的患者，做發(fā)泡試驗(yàn)需再次評估檢查的必要性；③不推薦在妊娠階段進(jìn)行發(fā)泡試驗(yàn)檢查；④年齡太小的幼兒（3歲以內(nèi)）因卵圓孔尚未生理性閉合，沒有檢查的必要；⑤外傷或術(shù)后傷口未愈合的患者，需注意做Valsalva動(dòng)作是否安全、能否配合。

峨眉派提問：顳窗不好的患者可以做發(fā)泡試驗(yàn)嗎？

       萌主：可以的。發(fā)泡試驗(yàn)經(jīng)顳窗一般監(jiān)測MCA，若顳窗受限，可選擇枕旁窗監(jiān)測椎動(dòng)脈V4段（深度50-75mm），有研究比較過，監(jiān)測MCA和VA的檢出率無明顯差異。理論上經(jīng)眼窗監(jiān)測CS、經(jīng)下頜窗監(jiān)測ICA也能完成發(fā)泡試驗(yàn)，但前者限制能量且不宜操作太久，后者容易受呼吸干擾不適合行Valsalva動(dòng)作，故不推薦。

嵩山派提問：為什么使用混血激活生理鹽水做氣泡造影劑？

       萌主：多年來，國內(nèi)外已對氣泡造影劑的成分、配方做過很多研究，早期曾使用過半乳糖、SF6等微泡劑，但由于價(jià)格、穩(wěn)定性等因素，目前已不使用。經(jīng)研究證實(shí)，當(dāng)前具有最佳檢出率且經(jīng)濟(jì)方便的氣泡造影劑是混血激活生理鹽水，即“9ml生理鹽水+1ml清潔空氣+回抽患者的1滴靜脈血”這樣的配方造影劑。這種配方具有最佳檢出率，可能是因?yàn)檠河腥榛潭ㄎ⑴莸淖饔谩?/SPAN>

昆侖派提問：監(jiān)測方式采用單通道還是雙通道？

       萌主：單通道是國際認(rèn)可的，雙通道當(dāng)然更好。做微栓子監(jiān)測的時(shí)候，使用雙通道頭架監(jiān)測能提高檢出率，分析栓子來源。對于發(fā)泡試驗(yàn)，我們則通常采用單通道、手持探頭法，更為簡便、快捷、高效。

華山派提問：為什么使用雙深度模式？需要注意什么？

       萌主：雙深度模式反映的是同一血管不同位置的情況，配合M模能分析栓子運(yùn)動(dòng)軌跡、計(jì)算栓子時(shí)間差，協(xié)助鑒別偽跡，也是微栓子監(jiān)測的規(guī)范式操作。雙深度模式選用的深度差應(yīng)大于取樣容積，假設(shè)取樣容積是10mm，兩門深度的差值至少超過10mm，選擇的MCA深度可以是50mm、62mm。

崆峒派提問：發(fā)泡試驗(yàn)的體位選擇有沒有講究？

萌主：通常采用仰臥方式進(jìn)行檢查。但研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)臥位和坐位RLS陽性率更高，故高度懷疑RLS的患者做發(fā)泡時(shí)可采取左側(cè)臥位或坐位。機(jī)制上，左側(cè)臥位或坐位的陽性率更高考慮和重力、Valsalva的完成效力以及PFO解剖有關(guān)。

滅絕師太提問：為什么選用18G套管針進(jìn)行注射？

萌主：18G套管針管徑大，能有效實(shí)現(xiàn)“彈丸式”團(tuán)注，可以探查更多的微泡信號。

敏敏公主提問：Valsalva動(dòng)作（VM）在發(fā)泡試驗(yàn)中重要嗎？如何完成有效的VM？

萌主：非常重要，VM通過增加胸腔壓力以提高陽性率。發(fā)泡陽性的患者，有40%是潛在型的RLS，即靜息狀態(tài)下無分流，VM狀態(tài)下才發(fā)生分流，這就需要患者配合完成有效的VM。有效的VM要有一定的動(dòng)作效力，可使監(jiān)測的MCA收縮期流速下降30cm/s，血流監(jiān)護(hù)曲線呈現(xiàn)為先下降后回升。

無忌哥哥提問：VM具體是如何執(zhí)行的？

萌主：有效的VM一般分為兩種執(zhí)行方式：①傳統(tǒng)法：深吸氣后用力屏氣10秒，呼氣；②壓力計(jì)法：對壓力計(jì)用力吹氣，使壓力達(dá)到40mmHg并維持10秒。

空聞方丈提問：VM在什么時(shí)機(jī)執(zhí)行？

萌主：在注射微泡造影劑后5秒執(zhí)行。

崆峒五老提問：發(fā)泡試驗(yàn)監(jiān)測的時(shí)間窗是多久？

萌主：隨著監(jiān)測時(shí)間的增加，敏感性增高，但特異性會(huì)下降。一般認(rèn)為，監(jiān)測20s～25s認(rèn)為同時(shí)具有較高的敏感性和特異性。20s是當(dāng)前默認(rèn)的監(jiān)測時(shí)間窗，高度懷疑RLS時(shí)，可將監(jiān)測的時(shí)間窗設(shè)置為25s。

何太沖夫婦提問：發(fā)泡試驗(yàn)陰性，如何解釋？

萌主：規(guī)范的發(fā)泡試驗(yàn)陰性，提示不支持RLS。若臨床仍高度懷疑RLS，可改變體位、增加監(jiān)測時(shí)間窗以提高陽性率，并結(jié)合其他檢查方式。

鮮于通提問：發(fā)泡試驗(yàn)陽性，如何解釋？

萌主：發(fā)泡試驗(yàn)陽性，提示支持RLS?！鞍l(fā)泡試驗(yàn)武功秘笈”已傳授大家，規(guī)范的報(bào)告應(yīng)描述：①類型：固有型（靜息狀態(tài)出現(xiàn)分流），還是潛在型（靜息狀態(tài)不分流）；②分級：小量分流：1-10個(gè)微泡（MB）；中量分流：11-25個(gè)MB；大量分流：>25個(gè)MB。研究發(fā)現(xiàn)，中、大量RLS具較大的臨床意義，這類陽性患者應(yīng)特別重視，若檢查對象為隱源性卒中或偏頭痛患者，應(yīng)結(jié)合其臨床資料分析論證，PFO到底是“罪犯”（病因），還是“旁觀者”（不是病因）。

歡迎各路大俠補(bǔ)充更多的疑問，在原本修煉的基礎(chǔ)上，發(fā)掘更多更好的招式，萌主將繼續(xù)完善改進(jìn)心法。感謝邢英琦教授團(tuán)隊(duì)的技術(shù)指導(dǎo)，發(fā)表在2016年7月《中國卒中雜志》的《對比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流相關(guān)問題探討》（作者：郭雨竹，邢英琦）是本文的重要參考。