轉(zhuǎn)自《中國卒中雜志》2016年7月 第11卷 第7期 515－529頁
作者：郭雨竹，邢英琦
經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）以其對血流動力學(xué)評估的優(yōu)勢在眾多輔助檢查中脫穎而出，成為研究缺血性腦血管病病因、發(fā)病機(jī)制、治療和預(yù)后不可或缺的手段。隨著TCD儀器功能的發(fā)展，其應(yīng)用領(lǐng)域也得以不斷拓寬，TCD相關(guān)新的檢查方法包括發(fā)泡試驗即對比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲（contrastenhancedtranscranial Doppler，c-TCD）、微栓子監(jiān)測、臥立位腦血流、腦血管反應(yīng)性、腦血流自動調(diào)節(jié)、超聲助溶、功能性TCD等。
近年，隨著對隱源性卒中、偏頭痛發(fā)病機(jī)制研究的深入，心臟右向左分流（right-to-leftshunt，RLS）受到越來越多神經(jīng)科及心臟科醫(yī)師的關(guān)注，國內(nèi)許多醫(yī)院都開展了c-TCD檢查，用來診斷RLS，但檢查方案存在很多差別。本文就RLS的診斷方法、c-TCD診斷RLS的原理及優(yōu)勢進(jìn)行綜述，結(jié)合本團(tuán)隊?wèi)?yīng)用c-TCD診斷RLS方法學(xué)的相關(guān)研究，并參考國際上發(fā)表的文獻(xiàn)，提出c-TCD診斷RLS的標(biāo)準(zhǔn)化檢查方案，供國內(nèi)學(xué)者及同仁進(jìn)一步探討。
1 右向左分流相關(guān)的解剖病理及臨床意義
1.1 右向左分流相關(guān)解剖 RL S是指左右心房、心室或體循環(huán)與肺循環(huán)之間潛在的異常通道，等容收縮期或心室舒張早期、Valsalva動作或任何使胸腔壓力增加的動作均可使右心系統(tǒng)壓力升高，右心-左心系統(tǒng)之間的壓力梯度增大，血液通過異常通道出現(xiàn)右向左的分流。
RLS可分為固有型分流和潛在型分流：前者為靜息狀態(tài)下就存在的RLS，后者為Valsalva等使胸腔壓力增加的動作下激發(fā)出的RLS。另外，RL S還可根據(jù)其出現(xiàn)的部位分為心內(nèi)型分流和心外型分流：前者包括卵圓孔未閉（patentforamen ovale，PFO）、房間隔缺損、室間隔缺損等，后者包括動脈導(dǎo)管未閉、肺動靜脈畸形等。以上所有異常通道類型中，RLS最常見于PFO，約95%的RLS由PFO提供通道，但并非所有PFO都伴有RL S。卵圓孔作為心房間隔胚胎時期的生理通道，供胎兒發(fā)育所需氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的母體臍靜脈血由此進(jìn)入胎兒左心。胎兒出生后氧氣充滿肺泡引發(fā)肺小動脈擴(kuò)張，繼而導(dǎo)致肺循環(huán)阻力和右心房壓力降低；同時肺循環(huán)后回心血量增加導(dǎo)致左心房壓力升高，以上因素共同促成房間隔的左側(cè)原發(fā)隔緊貼右側(cè)繼發(fā)隔，達(dá)到功能上的卵圓孔閉合，70%～75%兒童在2歲時卵圓孔在解剖上完全閉合。25%～30%的成人原發(fā)隔未完全覆蓋繼發(fā)隔卵圓窩部，遺留裂縫樣缺損即PFO。未閉的卵圓孔在功能上與瓣膜類似，即“動態(tài)的通道”，無法杜絕左右心房間的交通。RLS與房間隔缺損有所不同，房間隔缺損是左右心房間雙向分流的“孔洞”，PFO由于類瓣膜的特征，通常介導(dǎo)單一方向的分流（主要是RLS），并且其大小可能隨年齡增長而變化。左心房壓力高于右心房的正常情況下通道處于關(guān)閉狀態(tài)，當(dāng)右心房壓力高于左心房時，通道開放可出現(xiàn)RLS[1]。
1.2 右向左分流臨床意義 PFO這一常見的先天性房間隔異常，被形象地稱為“大腦的后門”[2]。RLS可以通過左右心房間開放的通道，出現(xiàn)反常栓塞，靜脈血栓或其他栓子，如空氣、脂肪或傳染物等直接進(jìn)入動脈循環(huán)，避過肺部的濾過，進(jìn)而引發(fā)顱內(nèi)缺血性卒中事件。PFO為反常栓塞及神經(jīng)遞質(zhì)提供靜脈系統(tǒng)到動脈系統(tǒng)的“短路通道”，可能引發(fā)偏頭痛及各系統(tǒng)的栓塞事件，如冠狀動脈栓塞引發(fā)心肌梗死、顱內(nèi)小動脈栓塞引發(fā)腦梗死、腎動脈栓塞引發(fā)腎梗死、肢體遠(yuǎn)端小動脈栓塞引發(fā)肢端缺血等[3-6]（圖1，圖2）。
正常人群約1/4存在RLS，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為在合并重度肺動脈高壓、心室流出或流入道梗阻等情況下RLS才值得被重視。近年來，RLS的檢出率隨著診斷技術(shù)的改善而大大提高，有研究證實RLS是不明原因卒中患者的獨立危險因素，本團(tuán)隊前期研究也證實RLS與偏頭痛，尤其是先兆偏頭痛密切相關(guān)，分流量大時更為明顯[7]。還有研究表明RLS可能與減壓病、斜臥呼吸-直立型低氧血癥、外周動脈栓塞、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等疾病相關(guān)[8-10]。其中，RLS引發(fā)的神經(jīng)血管系統(tǒng)疾病對健康有重要影響。因此，相關(guān)人群的診斷及高危風(fēng)險鑒別對于RLS相關(guān)疾病的治療及預(yù)防尤為重要。
