摘自《醫(yī)學(xué)參考報(bào)》神經(jīng)內(nèi)科頻道　總第366期
   【據(jù)《Neurology》2014年6月報(bào)道】題:藥物治療的致病性PFO與其他類型PFO患者卒中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因子不同(作者Thaler DE等)
    卵圓孔未閉封堵術(shù)和抗栓治療對(duì)隱源性卒中(CS)和卵圓孔未閉(PFO)患者的卒中預(yù)防的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果尚模棱兩可,選擇適合的患者尤為重要性。封堵術(shù)可能僅對(duì)那些“PFO所致的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”高的患者有益?？梢?確定PFO相關(guān)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子是臨床高度關(guān)注的問題。
    反常栓塞(RoPE)評(píng)分可以用來評(píng)估CS患者發(fā)現(xiàn)的PFO是偶發(fā)還是致病的。RoPE評(píng)分高(更為年輕,無血管性危險(xiǎn)因素并存在表淺梗死)的患者更可能存在致病性的PFO,而RoPE評(píng)分低(伴有血管性危險(xiǎn)因素并高齡)的患者其PFO可能是偶發(fā)的。
    來自波士頓塔夫斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的David等將RoPE數(shù)據(jù)庫(kù)中同時(shí)存在CS和PFO的患者分為可能存在PFO相關(guān)卒中(RoPE評(píng)分>6分,n=647)和其他(RoPE評(píng)分≤6分,n=677)兩組。應(yīng)用Cox生存模型檢測(cè)了15項(xiàng)臨床、5項(xiàng)放射線和3項(xiàng)超聲心動(dòng)圖方面的對(duì)卒中復(fù)發(fā)相關(guān)的變量,并對(duì)重要變量與RoPE評(píng)分的交互作用進(jìn)行了檢測(cè)。
    研究結(jié)果:第1、2、3年的有效隨訪率分別為92%、79%和57%。總體上,較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與TIA相關(guān)。對(duì)于所有其他預(yù)測(cè)因子來說,在兩種RoPE評(píng)分分類中結(jié)果存在明顯差異。對(duì)于低RoPE評(píng)分組,老齡和抗血小板聚集(與華法林相比)治療預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。相反地,超聲心動(dòng)圖特征(隔的高度移動(dòng)性和小量分流)和前期(臨床)卒中或TIA在高RoPE評(píng)分組中是重要預(yù)測(cè)因子。換言之,不同RoPE評(píng)分組的CS和PF0患者短期復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素不同。RoPE評(píng)分低(提示事件與PFO相關(guān)可能性低)的患者卒中復(fù)發(fā)與傳統(tǒng)血管性危險(xiǎn)因素(如年齡)相關(guān),和他們可能是偶發(fā)的PFO的超聲心動(dòng)圖特征無明確相關(guān)性。相反,RoPE評(píng)分高的患者PFO的超聲心動(dòng)圖特征與復(fù)發(fā)密切相關(guān)。這提示不同組別的卒中機(jī)制不同,對(duì)于那些RoPE評(píng)分高的首發(fā)卒中患者來說,超聲心動(dòng)圖因素為PFO相關(guān)性提供證據(jù)意義重大。

注:與伴有PFO的CS患者相關(guān)的變量包括更為年輕的年齡、神經(jīng)影像學(xué)存在的皮質(zhì)梗死和以下因素的缺乏:糖尿病、高血壓、吸煙和既往卒中或TIA。總評(píng)分10分的反常栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(RoPE評(píng)分)便是從這些變量中計(jì)算得出的

    以上發(fā)現(xiàn)可間接驗(yàn)證RoPE評(píng)分并且最終為患者篩選捉供標(biāo)準(zhǔn)。然而,單獨(dú)應(yīng)用RoPE評(píng)分來篩選適合經(jīng)皮穿刺封堵術(shù)患者存在以下局限性:RoPE評(píng)分高的患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于RoPE評(píng)分低的患者。因此,盡管人們可能認(rèn)為低RoPE評(píng)分患者從封堵術(shù)的獲益有限,因?yàn)榇蟛糠肿渲惺录臋C(jī)制與PF0無關(guān)并且封堵無法解決,但高RoPE評(píng)分患者可能受益有限,因?yàn)樗幬镏委熀髲?fù)發(fā)卒中的可能性也很低。
    值得一提的是:過去我們常常認(rèn)為大量分流支持PFO相關(guān)的診斷并提示高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上,研究表明CS患者通常較其他已知原因卒中患者發(fā)現(xiàn)的PFO大。然而,這些發(fā)現(xiàn)對(duì)于大分流提示高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并不充分。事實(shí)上,PICSS試驗(yàn)表明大分流是卒中而非卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。David等發(fā)現(xiàn)無傳統(tǒng)血管性風(fēng)險(xiǎn)的患者小分流與復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),提示除反常栓塞外其他機(jī)制可能也在PFO和CS相關(guān)中起重要作用。
    綜上,RoPE評(píng)分分類的不同類型PFO的卒中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因子存在差異,提示同時(shí)存在CS和PFO的患者卒中機(jī)制并不相同。超聲心動(dòng)圖的特征僅僅與RoPE高評(píng)分亞組的卒中再發(fā)有關(guān)。
                                                                        (溫瑤王旭報(bào)道)