摘自：中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志 2017年2月 第34卷 第2 期 ? 165
作者：丁明巖， 郭蓉， 朱芳，陳曉紅
偏頭痛是以中-亙度頭痛為特點(diǎn)的侵性神經(jīng)系統(tǒng)疾病， 發(fā)病時(shí)可伴喪光、心悸、惡心及嘔吐，其患病率呈上升趨勢， 可嚴(yán)重影響忠者的生活和工作， 超過1 /2 的您者的頭痛會影響工作或?qū)W習(xí)， 近1/3 的忠者可因頭痛而缺工或缺課。世界衛(wèi)生組織( WHO) 發(fā)布的2001 年世界衛(wèi)生報(bào)告將常見疾病按健康壽命損失年(Year'vedwith Disahility，YLO ) 進(jìn)行排列， 偏頭痛位列前20 位， 并將嚴(yán)重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，主運(yùn)同于癡呆、四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病。
長期以來， 我國廣大醫(yī)務(wù)人員針對偏頭痛開展了不少的基礎(chǔ)和臨床研究，為減輕疾病痛苦、減少疾病負(fù)擔(dān)做出了很大的努力 。目前越來越多的研究證據(jù)表明， 偏頭痛和卵圓孔朱閉( PFO) 之間存在著密切聯(lián)系。本研究主要通過cTTE及cTCO 試驗(yàn)共同判斷偏頭痛患者中右向左分流的發(fā)生率，以及心臟發(fā)泡試驗(yàn)對偏頭痛的病因?qū)W方面的診斷價(jià)值。
l 資料與方法
1. 1 研究對象2015 年2 月- 2016 年l 月在我院神經(jīng)內(nèi)科門診確診并治療的偏頭痛忠者112 例。男50 例， 女62例， 年齡17 -54 歲， 平均( 38.2 ±11.7 ) 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)·符合偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，行病史采集、體格檢查、頭部CT 檢查、心電圖檢查、超聲心動圖檢查，排除高血壓、糖尿病、心律失常、先天性心臟病、心臟瓣膜病、心臟血栓以及圖像質(zhì)E不理想的戀者; 對照組85 人: 按照年齡性別匹配的方法;選擇本院工作人員和其他志l患者， 無頭痛病史，無反常栓寨病史、無嚴(yán)重的心律失常及先天性心臟病病史。
1. 2 儀器西門子SC2000 型心臟彩色多普勒超聲成像系統(tǒng)， 探頭頻率1 - 5 MHz;經(jīng)顱多普勒超聲儀然型號為德力凱9PB,探頭頻率為2.0 MHz 。
1. 3 圖像采集
1. 3.1 心臟常規(guī)超聲檢查及cTTE 試驗(yàn)靜脈穿剌(左上肢肘正中靜脈)建立輸液通道，行常規(guī)超聲心動圖檢查。在穿刺處連接發(fā)泡裝置， 分別進(jìn)行平靜及Valsalva 動作時(shí)快速注入造影劑即激活鹽水后(混有氣泡和少量血液的生理鹽水) ， 右心系統(tǒng)充滿微氣泡信號后3 個(gè)心動周期內(nèi)左心房內(nèi)出現(xiàn)微氣泡數(shù)量。經(jīng)胸壁超聲心動閣右心聲學(xué)造影陽性標(biāo)準(zhǔn),右心系統(tǒng)充滿徽氣泡信號后3個(gè)心動周期內(nèi)觀察到左微氣泡信號為大量分流(見圖1 ) 。
1. 3 . 2 經(jīng)顱超聲多普勒發(fā)泡試驗(yàn)(cTCO) 保留上述靜脈穿刺(左上肢肘正中靜脈)輸液通道， 患者處于仰臥位，頭部輕輕抬起， 調(diào)節(jié)探頭處于最佳位置: 將探頭放在顳窗，用于檢查顱內(nèi)血管、采用多通道TCD技術(shù)，可同時(shí)探測多個(gè)深度和多條血管。調(diào)節(jié)合適的取樣容積和探測深度。首先要準(zhǔn)備在進(jìn)行一次標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動作時(shí)快速注射造影刑(混有氣泡和少在血液的生理鹽水) 。根據(jù)分級E表對栓子數(shù)和"雨簾~ "進(jìn)行量化分級。TCD 裝置就可在腦部探測到微泡信號。并可根據(jù)微泡的數(shù)在判斷分流程度 . 少量( 1 - 9 個(gè)微泡)、中等量( 10 - 20 個(gè)微泡)和大量( > 20 個(gè)微泡) (見圖2 ) 。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 對cTCO 和cTTE 兩種技術(shù)檢測PFO-RLS的陽性率比較采用計(jì)數(shù)樣本卡方檢驗(yàn)。以( p <0. 05 ) 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2 . 1 偏頭痛組cTTE 與正常對照組cTTE右向左分流( RLS) 陽性率比較偏頭痛組與正常對照組陽性率存在差異， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<O.O I ) (見表1 ) 。
2 . 2 偏頭痛組cTTD與正常對照組cTCD右向左分流( RLS) 陽性率比較偏頭硝組與正常對照組陽性率存在差異， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<O.O I ) (見表2 ) 。
2.3 偏頭痛組cTTE 與cTCD 右向左分流( RLS) 陽性率比較cTTE 與cTCD 組陽性率存在茬異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p <0. 05) (見表3 ) 。
3 討論
人體存在右向左分流的可能機(jī)制為卵圓孔未閉及肺動靜脈通道的存在。其中卵圓孔是胎兒血液循環(huán)的一個(gè)必需通道， 一般在1 y 內(nèi)達(dá)到解剖結(jié)構(gòu)上的閉合， 年齡大于3 歲的幼兒仍不閉合稱為卵圓孔未閉( PFO) 。卵圓孔未閉是目前成入中最為常見的先天性心臟異常， 在成入中忠病率約為25 % 。肺動靜脈通道是罕見的肺部血管畸形，由各種不同大小和不等數(shù)目的肺動脈和靜脈直接連接。常見者動脈l支、靜脈2 支。二者之間不存在毛細(xì)血管床。主要病理生理是靜脈血從肺動脈分流入肺動脈，本病多見于青年，分流量小者可無癥狀，僅在肺部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。分流量大者可出現(xiàn)活動后呼吸急促、紫紺.但多在兒童期出現(xiàn)，偶見於新生兒， 本病的發(fā)病率極低。
偏頭痛是一種慢性疾病，影響了約6% 的男性和15% -18%的女性。近來關(guān)于偏頭痛與民LS 的研究成為熱點(diǎn)。
PFO 是否具有l(wèi)臨床意義和治療價(jià)值的前提是PFO 是否存在RLS 以及分流量大小。PFO 引起偏頭痛的機(jī)制尚不完全清楚， 主要有以下幾科學(xué)說: ( ú ‘反常栓怒"是指原本沉積在
肺內(nèi)的微血校可以通過卵困孔進(jìn)入體循環(huán)或腦血管中， 從而引起頭痛發(fā)作ω ; (2 ) 由于卵困孔朱閉，右向左分流， 使血液循環(huán)中血管活性物質(zhì)(如5 4.主色膠)不經(jīng)肺代謝而進(jìn)入體循環(huán). j造成物質(zhì)濃度增高， 引起頭痛[叫; (3) Nozari 等(1 1) 通過動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn).PFO 的右向左分流還能引起皮質(zhì)擴(kuò)布性抑制， 進(jìn)而引起偏頭痛先兆的產(chǎn)生。用于檢出PFO--RLS 的技術(shù)方法有多種， 如心臟彩色多管勒血流成像、經(jīng)食管超聲心動圖( TEE)i在影(cTEE) 、cT四、cTCD 以及心腔內(nèi)超聲心動閣j在彤I12· lGe 是E 以上所有方法中. TEE 被公認(rèn)為是從解創(chuàng)形態(tài)結(jié)構(gòu)方面診斷PFO 的公佳方法， 而cTCD 發(fā)泡試驗(yàn)是診斷fRLS 最敏感的方法。然而， cTCD 檢查難以判斷到達(dá)顱腦微泡的來源。因?yàn)檫M(jìn)行聲學(xué)造影時(shí)， 進(jìn)入動脈系統(tǒng)的微泡除了來自PFO 以外， 還可能來自于肺循環(huán)[17 ， 1 苗， 所以cTC D 在診斷PFO -RLS 特異度方面存在不足。正是由于cTCD 試驗(yàn)僅僅能提供人體存在右向左分流，但不能確定分流部位是心臟水平還是肺動靜脈之間存在交通， 而心臟發(fā)泡試驗(yàn)?zāi)軌蛱峁?zhǔn)確的分流部位，對指導(dǎo)治療提供更加精確的幫助。雖然目前仍以TEE j往彤作為診斷PFO 以及PFO-RLS 的金標(biāo)準(zhǔn)。但是cTEE 與cTTE 相比， 前者屬于微創(chuàng)檢查， 在患者的接受程度、臨床普及程度以及敏感性( Valsalval 動作配合不足、禁
食、局部麻醉藥物的使用以及食管超聲探頭頻率等等因索使得左心房氣泡顯影效果不充分等)方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如cTTE. 近年來隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)胸超聲在二維成像分辨率
和聲學(xué)泡影效果方面較以往明顯提高，使cγfE 對PFO鞏LS的檢出率較以往明顯增加[19.2Q]。cγfE 檢查對PFO鞏LS 的檢出效率不亞于cTEE . 在本研究中， 納入了112 例偏頭痛患者. cTTE 試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)RLS 的陽性率在偏頭痛組為58 % ， 與西方國家報(bào)溢的4 1 % -72 % 相{以; cTCD 試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)RLS 的陽性率在偏頭痛組為48% 。兩者的檢出率均明顯高于正常對照組， i，旦兩項(xiàng)檢查方法的陽性率相差較為明顯。分析其中原因考慮為心臟發(fā)泡試驗(yàn)?zāi)軌蚋觼冇^、真實(shí)地觀察到心臟房間隔水平的右向左分流的情況。而cTCD 試驗(yàn)患者均采用仰臥位， 當(dāng)受檢患者存在右向左分流時(shí)， 微泡從右房直接進(jìn)入在房而不經(jīng)過肺循環(huán)濾過，再從左房到左室進(jìn)入主動脈， 再從主動脈3 個(gè)分支進(jìn)入體循環(huán)及腦部動脈血管中， 如果患者存在頸部或外周血管疾病及血管吻合支數(shù)量較多、RLS 分流數(shù)量較少的情況下， cTCD 的敏感性就會受到影響， 導(dǎo)致RLS 的陽性率降低。另外本試驗(yàn)中忠者均采用仰臥位，也有可能對cTCO 的結(jié)果造成影響，其原因可能為右向左分流的氣泡由于體位的原因?qū)е逻M(jìn)入顱腦內(nèi)血管中的氣泡數(shù)量減少甚至消失， 使得cTCO 儀器檢測不到顱內(nèi)血管中氣泡的存在。但迄今為止， 國內(nèi)外對PFORS的診斷方法并無統(tǒng)一的認(rèn)識和規(guī)定， 尋找和明確何種檢查技術(shù)方法更簡便易行、診斷率更高， 通過更多的數(shù)據(jù)資料積累和萎王軍分析，取得共識、統(tǒng)一技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)無疑具有重要的臨床意義和實(shí)用價(jià)值。下一步我們考慮改變患者的體位，如采用座位或左側(cè)臥位來觀察cTCO 試驗(yàn)的結(jié)果， 并與cγfE 試驗(yàn)結(jié)果作進(jìn)一步對比。
綜上所述， c'rI'E 對偏頭痛患者存在RLS 的檢出率較為敏感，敏感性高于cTCO ， 且方法簡便易行， 對偏頭痛患者的病因?qū)W診斷提供幫助，以便指導(dǎo)此類患者的下一步治療。
