對比增強經(jīng)顱多普勒超聲儀器及所需工具

TCD設備需要帶有栓子監(jiān)測軟件、實時的秒表、血流監(jiān)護曲線，最好還有M模。配備常規(guī)的2 MHz探頭、1.6 MHz探頭或者監(jiān)測所用的2 MHz探頭均可。頭架用或不用均可。使用頭架，防止患者Valsalva動作幅度過大，血流信號丟失。如果不用頭架，醫(yī)生的手一定要扶穩(wěn)探頭，防止監(jiān)測信號丟失。其他所需工具包括2支10 ml注射器、1個三通、1個18G套管針、1瓶0.9%生理鹽水（圖9）。

操作步驟

A

（1）戴監(jiān)護頭架（也可以不佩戴），固定好探頭，采用單通道雙深度模式，監(jiān)測單側MCA，兩個深度分別為60～64 mm/48～52 mm，取樣容積10 mm，雙深度差12 mm。雙側顳窗穿透不良或頸動脈存在嚴重狹窄影響MCA監(jiān)測的患者，可監(jiān)測左側VA，深度50～75 mm。

B

（2）選擇血流監(jiān)護趨勢曲線，可以幫助在操作過程中快速判斷Valsalva動作執(zhí)行的效力，有效的Valsalva動作會引起血流先下降（MCA收縮期流速下降約30cm/s、平均流速下降約25 cm/s），然后升高。調(diào)整增益，如果背景信號較強，就減小增益，到背景信號變淡。

C

（3）在患者的肘靜脈用18G針頭留置通路，然后接三通，三通分別接兩支注射器。兩支10 ml注射器，第一支裝有9 ml生理鹽水，吸1 ml空氣（從生理鹽水瓶內(nèi)直接抽取潔凈的空氣），并回吸一滴患者的血液，在兩個注射器間來回推注20次，使鹽水、空氣、血液混合均勻，成為激活的生理鹽水（圖12）。

D

（4）打開栓子監(jiān)測軟件，護士快速注射10 ml混血激活鹽水（“彈丸式”團注），從開始推注，醫(yī)生就啟動TCD設備上的秒表計時，監(jiān)測并記錄TCD之后20 s內(nèi)的栓子檢出情況。此時需注意，如果患者靜息狀態(tài)下就出現(xiàn)大量分流，則不需要再加做Valsalva動作下的c-TCD。

E

（5）間隔2 min。此時可讓患者多次練習Valsalva動作（深吸氣后屏氣，并做呼氣動作，以增加胸腔壓力，有條件可使用壓力計控制40 mmHg）。

F

（6）再次打開栓子監(jiān)測軟件，開始注射對比劑，就啟動秒表，在注射后5 s患者做充分的Valsalva動作，監(jiān)測并記錄20 s內(nèi)的栓子檢出情況（圖13）。

G

（7）間隔2 min，重復步驟6一次。

H

（8）如果結果為陰性，則拆卸通路和注射器，完成檢查；如果結果為陽性，則保留通路，進一步行結合聲學造影的TTE或者TEE檢查明確是否為心內(nèi)型RLS。

對比增強經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流分類分級標準

c-TCD診斷應明確RLS分類：固有型為靜息狀態(tài)下就存在的RLS；潛在型為Valsalva動作下激發(fā)出的RLS。推薦在我國臨床實踐操作中采用本團隊提出的新分級診斷4分法（監(jiān)測單側MCA）：
無分流：0 MB；
小量分流：1～10個MB；
中量分流：11～25個MB；
大量分流： >25個MB。

對比增強經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流報告模板 

報告應包括超聲所見和超聲提示兩部分，在超聲所見中需要寫明監(jiān)測的TCD儀器型號、監(jiān)測的血管、靜息狀態(tài)下是否見到栓子信號、Valsalva動作后是否見到栓子信號，如果有栓子信號，還需要描述多少秒鐘出現(xiàn)第一個栓子信號，20 s內(nèi)共計多少個微栓子信號。在超聲提示中需要寫明是否存在有右向左分流（類型、分流量）、建議避免哪些動作、是否進一步檢查經(jīng)胸心臟超聲或經(jīng)食管心臟超聲。

【文章節(jié)選自】郭雨竹 邢英琦 《對比增強經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流相關問題探討》中國卒中雜志 2016年7月 第11卷 第7期

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