徐曉彤1，李囡馨2，韓英2，林金嬉3，王桂紅3，華揚(yáng)4（編譯）
來(lái)源：中國(guó)卒中雜志?2007 年 第3 卷 第1期

【摘要】 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）作為一種常規(guī)檢查手段在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但各個(gè)醫(yī)院的檢查程序和診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。因此，國(guó)際專家組織結(jié)合基礎(chǔ)理論研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)始規(guī)范TCD的操作方法，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定使用范圍。第一部分介紹腦血管疾病的頻譜TCD檢查。顳窗常用于觀察大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈C1段（ICA）及前交通動(dòng)脈（AComA）、后交通動(dòng)脈（PComA）的側(cè)支循環(huán)；眼窗用于觀察眼動(dòng)脈（OA）和ICA虹吸部；枕窗用于觀察椎動(dòng)脈（VA）和基底動(dòng)脈（BA）。盡管Willis環(huán)的構(gòu)成存在顯著的個(gè)體差異，但完整的診斷性TCD檢查還是應(yīng)該評(píng)價(jià)雙側(cè)的腦動(dòng)脈，包括：大腦中動(dòng)脈M2段（深度范圍30～40 mm），M1段（深度范圍40～65 mm）[大腦中動(dòng)脈M1段中點(diǎn)的深度位于50 mm處（范圍45～55 mm），平均長(zhǎng)度約16 mm（范圍5～24 mm）]，大腦前動(dòng)脈A1段（深度范圍60～75 mm），頸內(nèi)動(dòng)脈C1段（60～70 mm），大腦后動(dòng)脈P1～P2段（平均深度63 mm，范圍55～75 mm），前交通動(dòng)脈（70～80 mm)，后交通動(dòng)脈（58～65 mm），眼動(dòng)脈（40～50 mm），頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部（55～65 mm），椎動(dòng)脈（40～75 mm），以及基底動(dòng)脈近段（75～80 mm）、中段（80～90 mm）、遠(yuǎn)段（90～110 mm）。經(jīng)下頜下窗檢測(cè)頸段ICA遠(yuǎn)端（40～60 mm）可以計(jì)算VMCA/VICA比值或Lindegaard指數(shù)，用于評(píng)價(jià)蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的程度。診斷性TCD檢查的目的是探查上述動(dòng)脈節(jié)段的特征性頻譜，確定動(dòng)脈血液流動(dòng)方向，計(jì)算腦動(dòng)脈血流速度和搏動(dòng)指數(shù)。對(duì)于頻譜多普勒和具有M-模的超聲裝置來(lái)說(shuō)，建立標(biāo)準(zhǔn)化的檢查程序，諸如選擇探頭的位置、角度和深度及血管的區(qū)分等，將有助于該項(xiàng)檢查的臨床應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)顱多普勒超聲；腦血管疾??；操作指南

    自從經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）發(fā)明以來(lái)，這項(xiàng)技術(shù)在臨床的使用不斷擴(kuò)展。但不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的TCD檢查程序、需要檢測(cè)的血管數(shù)量、常規(guī)使用的深度范圍以及報(bào)告形式各有不同。鑒于血管檢查的重要性，有必要制定標(biāo)準(zhǔn)化的檢查程序和診斷標(biāo)準(zhǔn)。TCD專家和美國(guó)神經(jīng)影像指導(dǎo)委員會(huì)及國(guó)際神經(jīng)超聲組織的成員完善了一系列的標(biāo)準(zhǔn)和指南。本文將介紹由腦血管疾病領(lǐng)域的TCD專家組所推薦的操作標(biāo)準(zhǔn)。

1 完整的診斷性TCD檢查技術(shù)
    TCD是一種無(wú)創(chuàng)傷性的檢查手段，Rune Aaslid報(bào)導(dǎo)了利用單通道頻譜TCD評(píng)價(jià)腦血流動(dòng)力學(xué)的方法，操作過(guò)程中使用了顳窗、眼窗、枕窗及下頜下窗（圖1A、B）。完整的TCD檢查不僅要評(píng)價(jià)雙側(cè)腦血管，還要利用上述4窗分別探查前循環(huán)和后循環(huán)的血流情況。
    顳窗通常是用來(lái)探查大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）終末段或頸內(nèi)動(dòng)脈C1段的血流信號(hào)。眼窗用于眼動(dòng)脈（OA）和頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部檢查。枕窗則通過(guò)枕骨大孔來(lái)觀察椎動(dòng)脈（VA）遠(yuǎn)端和基底動(dòng)脈（BA）。
    腦血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)該被視為一個(gè)內(nèi)部相互依賴的系統(tǒng)。盡管每段血管都有自己的特定深度范圍，但是應(yīng)該意識(shí)到它們的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、血流速度以及搏動(dòng)情況會(huì)因解剖變異不同，因Willis環(huán)或其它部位的血管出現(xiàn)疾患而受到影響發(fā)生變化。
    無(wú)論是腦缺血還是存在卒中風(fēng)險(xiǎn)，以及在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房或有癡呆等慢性病的患者，在施行完整的診斷性TCD時(shí)，均應(yīng)檢查雙側(cè)的腦動(dòng)脈，包括：大腦中動(dòng)脈M2段（深度30～40 mm），M1段（40～65 mm），大腦前動(dòng)脈A1段（60～75 mm），頸內(nèi)動(dòng)脈C1段（60～70 mm），大腦后動(dòng)脈P1～P2段（55～75 mm），前交通動(dòng)脈（AComA）（70～80 mm），后交通動(dòng)脈（PComA）（58～65 mm），眼動(dòng)脈（40～50 mm），頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部（55～65 mm），椎動(dòng)脈（40～75 mm），基底動(dòng)脈近段（75～80 mm）、中段（80～90 mm）、遠(yuǎn)段（90～110 mm）。盡管沒(méi)有額外要求一定要對(duì)血管分支進(jìn)行檢查，例如大腦中動(dòng)脈的M2段，但指南強(qiáng)調(diào)只要診斷需要就應(yīng)該實(shí)施完整的TCD檢查。由于頭顱大小不同及存在個(gè)體差異，上述各段血管的檢測(cè)深度彼此之間會(huì)有重疊，或者位置比敘述的更深，例如BA近端深度可能達(dá)到85 mm等。
    蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，通常會(huì)使用下頜下窗測(cè)量ICA遠(yuǎn)端入顱前（40～60 mm）的血流速度，計(jì)算VMCA/VICA比值或Lindegaard指數(shù)。但是ICA血流速度稍有降低便會(huì)影響計(jì)算結(jié)果，血管痙攣的程度也會(huì)因此而被高估。

圖1 TCD檢查的聲窗、需檢測(cè)的血管及成人的檢測(cè)深度范圍 D中實(shí)箭頭表示正常血流方向；探頭旁的實(shí)箭頭在F中表示探頭移動(dòng)，在B中表示聲窗的位置；血管旁的空箭頭提示深度改變后的取樣位置

    為了縮短使用頻譜TCD尋找聲窗和判定各個(gè)血管節(jié)段的時(shí)間，經(jīng)顳窗及枕窗檢查開(kāi)始時(shí)可將功率調(diào)至最大并采用較大的取樣容積（例如，輸出功率100％，但不要超過(guò)720 mW，取樣容積10～15 mm）。盡管這種方法表面上違反了最小劑量原則（as low as reasonably achievable，ALARA），但這樣做可以縮短尋找患者，尤其是老年患者聲窗的時(shí)間，縮短整個(gè)檢查所需的時(shí)間，降低患者總體接受的超聲曝光量。超聲操作者可能更愿意開(kāi)始時(shí)使用M-模（motion mode）多深度展示或5～10 mm的較小取樣容積，這有助于血管的識(shí)別，找不到聲窗時(shí)再加大取樣容積。如果在輸出功率100%時(shí)顳窗血流信號(hào)很容易采集而且信號(hào)強(qiáng)度高，就應(yīng)減小輸出功率和取樣容積使患者的超聲曝光量降低到最小。經(jīng)眼窗或囟門(mén)檢查時(shí)應(yīng)使用低輸出功率(10%)。
    診斷性TCD檢查通常使用3～5 s的快速屏幕掃描以顯示波形及頻譜的細(xì)節(jié)，從而提供更多的信息用于分析（圖1C）?；€放置在屏幕的中間以便顯示雙側(cè)信號(hào)。如果血流速度高，就需要增加縱坐標(biāo)血流速度刻度比例尺，降低基線以避免頻譜的收縮峰翻轉(zhuǎn)至基線下方產(chǎn)生重疊（倒掛現(xiàn)象）。增益的調(diào)節(jié)應(yīng)使頻譜清晰顯示的同時(shí)背景噪聲保持在最小。如果由于聲窗窄（例如顳骨較厚）導(dǎo)致信號(hào)衰減，則可以適當(dāng)延長(zhǎng)掃描時(shí)間，以便超聲操作者有時(shí)間調(diào)整探頭位置使多普勒頻譜信號(hào)顯示更清晰。對(duì)于信號(hào)強(qiáng)度弱的高速血流信號(hào)，超聲操作者可通過(guò)加大增益、選用最慢的屏幕掃描，來(lái)顯示更高的多普勒頻移。好的波形顯示應(yīng)該無(wú)倒掛且背景噪聲最小，可通過(guò)調(diào)節(jié)增益完成。使用血流速度自動(dòng)計(jì)算功能時(shí)需重復(fù)確定包絡(luò)線與波形相吻合，如果探查到的信號(hào)弱或認(rèn)為包絡(luò)線不準(zhǔn)確時(shí)則可以使用人工測(cè)量。