缺血性卒中是嚴(yán)重危害我國人民健康的常見疾病。全面而準(zhǔn)確地評估腦側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能是制定卒中患者個體化治療方案的重要前提和基礎(chǔ)之一。中國卒中學(xué)會腦血流與代謝分會組織國內(nèi)來自于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入及放射、神經(jīng)外科、神經(jīng)影像、基礎(chǔ)研究及部分工程類和計算機專家，在2013年“缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識”的基礎(chǔ)上組織討論并撰寫了《缺血性卒中腦側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國指南（2017）》。指南參照中國卒中學(xué)會指南制定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范撰寫，旨在總結(jié)目前國內(nèi)外研究結(jié)果，推廣新的概念及臨床證據(jù)、提高對腦側(cè)支循環(huán)臨床意義的理解，推動腦側(cè)支循環(huán)的規(guī)范評估與治療。本期摘錄了指南的部分內(nèi)容。

1、 側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)檢查手段及分級標(biāo)準(zhǔn)

（一）結(jié)構(gòu)學(xué)評估

結(jié)構(gòu)學(xué)評估方法包括：經(jīng)顱多普勒（TCD）、經(jīng)顱彩色雙功能超聲（TCCS/TCCD）；基于CT血管成像（CTA）的評估方法，包括CTA原始圖像（CTA-SI）、CTA多平面重建圖像（MPR）、CTA最大密度投影圖像（MIP）、非時變CTA技術(shù)（TI-CTA）、三相CT灌注、多時相CTA/動態(tài)CTA、CTA靜脈期成像等；基于MRA的評估方法，包括三維時間飛躍法磁共振血管成像（3DTOFMRA）、定量磁共振血管造影（QMRA）、相位對比磁共振血管成像（PC-MRA）； 以及數(shù)字減影血管造影（DSA）。在各類結(jié)構(gòu)學(xué)評估方法中，DSA仍被認(rèn)為是評估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)。在不適用或無條件進(jìn)行DSA檢查時，無創(chuàng)影像成像方法仍是目前主要檢查手段。

（二）功能學(xué)評估

功能學(xué)評估方法包括：TCD血流儲備功能測定、氙增強CT、單光子發(fā)射CT、正電子成像術(shù)、CT灌注、磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）、動脈自旋標(biāo)記（ASL）、對灌注圖像進(jìn)行動態(tài)因素分析（FADS）等。只有將功能成像與血管結(jié)構(gòu)成像結(jié)合起來才能全面地評估側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)。

（三）分級評估方案

1. 基于DSA：目前應(yīng)用最為廣泛的側(cè)支循環(huán)評估方法是2003年提出的基于DSA檢查的美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/介入放射學(xué)學(xué)會（ASITN/SIR）側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)：0級：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；1級：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷；2級：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域；3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域；4級：通過逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整個缺血區(qū)域。0～1級為側(cè)支循環(huán)較差，2級為側(cè)支循環(huán)中等，3～4級為側(cè)支循環(huán)較好。

2. 基于CTA：基于CTA 的評估方法及相應(yīng)臨床研究結(jié)果見表1。

推薦建議

1. 對于擬進(jìn)行血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，推薦對基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評估，可應(yīng)用ASITN/SIR側(cè)支分級量表，以幫助預(yù)測血管內(nèi)治療的風(fēng)險及獲益（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；也可在治療前對患者進(jìn)行多時相CTA檢查評估側(cè)支循環(huán)的代償程度，以進(jìn)行危險度分層（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2. 對于缺血性腦血管病患者，根據(jù)患者的病情可選擇不同側(cè)支循環(huán)檢查手段。 DSA仍是不同級別側(cè)支循環(huán)評估的金標(biāo)準(zhǔn)；對于二級側(cè)支的解剖學(xué)評估，CTA優(yōu)于MRA。（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）

3. 對于側(cè)支循環(huán)分級量表，目前尚無統(tǒng)一的評估體系，各種評估量表的預(yù)測價值、信度、效度仍需進(jìn)一步驗證。

二、側(cè)支循環(huán)對缺血性卒中預(yù)后的意義

（一）缺血性卒中急性期血管再通證據(jù)

缺血性卒中急性期血管再通／血運重建方法包括靜脈溶栓與血管內(nèi)治療，以及靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)治療；其中血管內(nèi)治療包括動脈內(nèi)溶栓與機械取栓。側(cè)支循環(huán)對接受上述血管再通治療患者的臨床結(jié)局具有重要的預(yù)測價值。

1. 靜脈溶栓：根據(jù)最新的國際及中國急性缺血性卒中診治指南，靜脈溶栓為發(fā)病4.5ｈ內(nèi)的急性缺血性卒中的首選的血管再通治療方法。

2. 血管內(nèi)治療：國際及中國的相關(guān)指南均建議將血管內(nèi)治療作為在時間窗內(nèi)已接受靜脈溶栓或者超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性卒中患者的血管再通治療方法。

推薦建議

綜上所述，對考慮接受靜脈溶栓、靜脈-動脈橋接血管再通治療或單獨血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者進(jìn)行側(cè)支循環(huán)的評價，對其預(yù)后具有顯著的預(yù)測價值（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。 盡管目前有多種無創(chuàng)性影像學(xué)方法可在上述治療前完成側(cè)支循環(huán)的評價（例如多模式CT和MRI等），關(guān)于是否應(yīng)將側(cè)支循環(huán)狀態(tài)作為上述急性期血管再通治療前的常規(guī)影像學(xué)評價指標(biāo)仍未明確；在治療前進(jìn)行側(cè)支循環(huán)的評價是否會延遲治療，以及是否可以通過基線的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)指導(dǎo)臨床決策，仍需前瞻性的研究證實（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

（二）癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）在中國人群中具有很高的患病率，而且為中國人群缺血性卒中或TIA的主要病因之一。

推薦建議

對于存在癥狀性ICAS病變的患者，側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可能影響患者的功能預(yù)后及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。其中，軟腦膜側(cè)支狀態(tài)可能明顯改變癥狀性ICAS患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險和功能預(yù)后，但其對中度（50％～69％）和重度（70％～99％）狹窄患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的潛在的相反作用仍需進(jìn)一步大樣本量的前瞻性研究證實（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。關(guān)于Willis環(huán)的完整性對此類患者預(yù)后的影響，目前相關(guān)研究結(jié)果并不一致，仍需前瞻性研究進(jìn)一步證實（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）?；谀壳盁o創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法在側(cè)支循環(huán)評估中的進(jìn)展，例如動態(tài)CTA、動脈自旋標(biāo)記磁共振灌注成像等，前瞻性的多中心隊列研究可進(jìn)一步明確一級（Willis環(huán)）及二級（主要為軟腦膜側(cè)支）側(cè)支循環(huán)對癥狀性ICAS患者功能預(yù)后及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測價值（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

三、改善缺血性卒中側(cè)支循環(huán)的干預(yù)措施

（一）非藥物干預(yù)

1. 顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)：個體化分析手術(shù)入選患者的腦血流和側(cè)支循環(huán)可能是手術(shù)獲益的關(guān)鍵。

2. 機械裝置：（1）體外反搏術(shù)（ECP）為患者提供了一種安全的增加腦血流的方法，但療效尚未得到大型臨床研究證實。（2）NeuroFlo技術(shù)：選擇適合的患者可能是NeuroFlo技術(shù)獲益的關(guān)鍵。

3. 頭位：目前多數(shù)觀點傾向于平躺頭位應(yīng)該可以提高腦血流量，至于是否可以改善臨床預(yù)后等，尚缺少數(shù)據(jù)。

（二）藥物治療

1. 他汀類藥物治療：他汀類藥物促進(jìn)側(cè)支循環(huán)可能與誘導(dǎo)血管內(nèi)皮NO合成和血管新生有關(guān)。

2. 尤瑞克林和丁苯酞：尤瑞克林在動物實驗中發(fā)現(xiàn)可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，改善腦缺血；動物實驗中丁苯酞可以增加缺血區(qū)軟腦膜微動脈血流速度及腦微血管密度，提示其可以改善側(cè)支循環(huán)。

3. 升壓、擴容治療：在急性腦缺血動物模型中發(fā)現(xiàn)，予以腎上腺素升壓可以增加腦側(cè)支血流及氧代謝；急性缺血性卒中動物實驗中發(fā)現(xiàn)擴容治療可明顯獲益。

推薦建議

不推薦對伴有顱內(nèi)大動脈狹窄的缺血性卒中患者進(jìn)行顱內(nèi)-顱外動脈搭橋手術(shù)（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)），但在明顯腦血流儲備能力下降患者，謹(jǐn)慎評估效益和風(fēng)險后可以采用顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)（Ⅱb 類推薦，C級證據(jù)）。體外反搏可以安全增加腦血流，在特定人群中可能獲益（Ⅱb 類推薦，C級證據(jù)）。

目前不推薦對所有缺血性卒中患者進(jìn)行NeuroFlo治療（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)）。平躺頭位可增加腦血流，臨床獲益仍不清楚（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

推薦他汀類藥物在非心源性缺血性卒中患者使用（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)），在心房顫動心源性卒中患者他汀類藥物也有一定獲益（Ⅱb 類推薦，C級證據(jù)）。

尤瑞克林及丁苯酞對缺血性卒中有改善腦血流作用，有一定的臨床獲益（Ⅱa 類推薦，B級證據(jù)）。

對缺血性卒中伴有大血管閉塞及低灌注的患者，升高血壓獲益仍不清楚；缺血性卒中目前不推薦擴容治療，一般不推薦使用羥乙基淀粉或白蛋白（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)）。

四、展望

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對腦側(cè)支血管結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)變化、組織代謝變化以及神經(jīng)元功能變化檢測手段日趨多樣。 腦側(cè)支循環(huán)評估、分級及相關(guān)干預(yù)治療研究不斷取得進(jìn)展，必將促進(jìn)卒中個體化診斷和精準(zhǔn)治療方案的發(fā)展。 腦側(cè)支循環(huán)是未來臨床研究的重要方向。

1. 優(yōu)化腦側(cè)支循環(huán)的影像評估方案，進(jìn)行動態(tài)血流分析，推行多模式一體化成像及后處理技術(shù)，評估側(cè)支在動脈狹窄患者中的變化情況及對預(yù)后的影響。

2. 評估側(cè)支循環(huán)對急性期血管內(nèi)治療的指導(dǎo)意義及預(yù)后的影響。

3. 探索及驗證改善側(cè)支循環(huán)的新方法。

4. 建立獨立的影像評估平臺，推動卒中遠(yuǎn)程醫(yī)療。

文章選自《中華內(nèi)科雜志》2017年6月第56卷第6期