一、神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對(duì)象

（一）神經(jīng)外科重癥單元的定義

神經(jīng)外科重癥單元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神經(jīng)外科基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和相關(guān)手術(shù)技能，同時(shí)又掌握了重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)測技術(shù)、重癥醫(yī)學(xué)理念的?？苹鄬W(xué)科協(xié)作醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，基于現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)的理念，利用先進(jìn)的監(jiān)測技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備和生命支持手段，對(duì)神經(jīng)外科重癥患者實(shí)施有效集中監(jiān)測、診斷和治療的醫(yī)療單元。

（二）神經(jīng)外科重癥單元的收治對(duì)象

中、重型急性腦血管病、重型急性顱腦損傷和脊髓損傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染，癲癇持續(xù)狀態(tài)，需要生命支持的圍手術(shù)期神經(jīng)外科患者、其他進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者等。

二、神經(jīng)外科重癥單元的配置條件

參考《中國重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南》（2006）等，NICU作為一個(gè)功能單位，應(yīng)該具備符合條件的醫(yī)護(hù)人員、獨(dú)立的場所以及必要的設(shè)施和設(shè)備。

1．人員配置：

需要至少配備一名具備重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科學(xué)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的副高級(jí)及以上醫(yī)師全面負(fù)責(zé)診療工作。NICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該接受過臨床神經(jīng)科學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)的雙重培訓(xùn)，掌握神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理生理、常見神經(jīng)外科疾病和并發(fā)癥等知識(shí)；掌握重癥醫(yī)學(xué)基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能；掌握顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)、基本腦電生理學(xué)、腦血流監(jiān)測技術(shù)等。護(hù)理人員與床位數(shù)配比數(shù)建議≥2∶1。有條件的單位可配備呼吸治療師、電生理技師、康復(fù)理療師、臨床藥師、營養(yǎng)師等。

2．環(huán)境配置：

建議NICU規(guī)模以8~10張/100張神經(jīng)外科床位為宜，單床使用面積不少于15m2，床間距1 m以上，可配置滿足患者不同體位變化要求的專用床。病房內(nèi)采光明亮柔和，室溫24℃左右，相對(duì)濕度60%左右。有獨(dú)立的隔離房間，可根據(jù)情況增加單間病房的比例，并設(shè)立單獨(dú)的正、負(fù)壓病房，配置必要的空氣凈化設(shè)備和層流裝置。

3．儀器設(shè)備配置：

根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的具體情況，建議參考如下配置方案：（1）一般配置：帶有心電圖、呼吸頻率、血壓、氧氣飽和度模式的聯(lián)網(wǎng)多功能監(jiān)護(hù)儀以及可擴(kuò)展其他功能的插口，帶有呼氣末二氧化碳濃度（etCO2）和有創(chuàng)壓力監(jiān)測模塊，中心氧供及負(fù)壓吸引系統(tǒng)，呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，輸液泵，注射泵，除顫儀，心電圖機(jī)，排痰儀，胃腸營養(yǎng)泵，間歇充氣加壓泵，低溫設(shè)備，血?dú)夥治鰞x和多功能氣墊床等，相關(guān)科室應(yīng)能夠提供床旁X線拍片及相應(yīng)微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查等。（2）神經(jīng)?？婆渲茫猴B內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、經(jīng)顱多普勒超聲、24 h腦電監(jiān)測儀器和量化的腦電雙頻指數(shù)（BIS）儀等。（3）可選配置：纖維支氣管鏡、超聲設(shè)備、移動(dòng)CT、腦組織氧含量監(jiān)測儀、腦組織微透析儀、血液凈化及相關(guān)神經(jīng)康復(fù)設(shè)備等。

三、神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程

NICU患者多病情復(fù)雜且危及生命，低氧血癥、低血壓、發(fā)熱、疼痛躁動(dòng)、低血糖、癲癇發(fā)作等因素還可能造成嚴(yán)重且不可逆的繼發(fā)性神經(jīng)功能損害，醫(yī)生需要對(duì)患者病情做出迅速判斷并實(shí)施治療。強(qiáng)調(diào)按流程救治急性重型顱腦外傷、急性腦血管疾病及包括頭部的多發(fā)傷急診患者；標(biāo)準(zhǔn)化的診斷和治療流程可及時(shí)糾正或解除危險(xiǎn)因素、減少繼發(fā)性損害，從而改善患者的預(yù)后。應(yīng)建立綠色通道，縮短術(shù)前準(zhǔn)備和入住NICU的時(shí)間。不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室構(gòu)架可能存在一定的差異，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況制定合理、具體的處理流程（圖1）。

四、神經(jīng)外科重癥患者的全身及專科功能評(píng)估與監(jiān)測

（一）全身查體及基本生命體征評(píng)估與監(jiān)測

應(yīng)全面評(píng)估患者的循環(huán)、呼吸、血液、骨骼和內(nèi)分泌系統(tǒng)，并對(duì)危重癥患者實(shí)施量化評(píng)估，掌握患者的整體狀況，推薦使用APACHE（acute physiology and chronic health evaluation）Ⅱ評(píng)分表。同時(shí)根據(jù)系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療目標(biāo)及方案，使實(shí)施的治療措施能夠有效維持重癥患者的基本生命體征。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w及神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)

1．神經(jīng)系統(tǒng)專科查體：

包括意識(shí)狀態(tài)及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）、顱神經(jīng)檢查、肌力、肌張力、生理反射、病理反射以及語言能力（運(yùn)動(dòng)性、感覺性）等。顱腦損傷應(yīng)詳細(xì)記錄頭部特征性體征（熊貓眼征、battle征），開放性顱腦損傷應(yīng)查傷口開放程度、污染情況，評(píng)估出血量及腦脊液漏情況，要特別注意多發(fā)傷，尤其是頸椎和胸部，腦血管病還應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)。

2．顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測：

顱內(nèi)壓（intra cranial pressure，ICP）是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。顱腦損傷、腦腫瘤、腦血管疾病等均可導(dǎo)致腦組織移位或繼發(fā)缺血、缺氧性改變，進(jìn)而顱內(nèi)壓增高。部分病理狀態(tài)下可為顱內(nèi)壓降低。顱內(nèi)壓異常與臨床預(yù)后息息相關(guān)。顱內(nèi)壓監(jiān)測與管理是神經(jīng)重癥患者臨床救治的核心內(nèi)容。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測是目前的主要方法，研究證據(jù)主要來自于重型顱腦損傷患者的臨床研究，本共識(shí)借鑒相關(guān)資料并作相應(yīng)推薦。（1）正常顱內(nèi)壓參數(shù)及異常顱內(nèi)壓分級(jí)：成人靜息狀態(tài)下正常顱內(nèi)壓為5.26~15.00 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平臥位時(shí)顱內(nèi)壓持續(xù)超過15 mmHg定義為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高的臨床分度為：輕度15~20 mmHg；中度21~40 mmHg；重度>40 mmHg。持續(xù)顱內(nèi)壓<5.26 mmHg被稱為低顱內(nèi)壓。（2）顱內(nèi)壓監(jiān)測指征：①創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）：推薦A.可挽救生命的TBI（GCS 3~8分）；顱腦CT影像學(xué)異常（顱內(nèi)血腫、挫傷、腫脹、腦疝、環(huán)池受壓）的患者；B.CT正常的重型TBI患者入院時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上的以下特征，應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測：年齡>40歲，收縮期血壓<90 mmHg，單側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙。②腦出血：大量出血（>30 ml）的腦出血患者，尤其是幕上腦出血破入腦室的患者，可以進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測下的引流。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)特殊感染及細(xì)菌感染：尤其是GCS≤8分，病情進(jìn)行性加重，必要時(shí)可以進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。④自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）：Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血；尤其是合并占位效應(yīng)的腦內(nèi)血腫、水腫、腦梗死、急性腦積水時(shí)；未行外科治療的動(dòng)脈瘤患者如進(jìn)行腦室外引流有誘發(fā)二次出血的風(fēng)險(xiǎn)。⑤其他需要進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的神經(jīng)重癥患者。（3）顱內(nèi)壓監(jiān)測的方式：有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭的放置位置有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外。目前，腦室內(nèi)及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)放置探頭最為常用。腦室探頭可同期釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓；腦實(shí)質(zhì)微探頭監(jiān)測應(yīng)置入皮質(zhì)下或者骨板下至少2 cm。顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入后要嚴(yán)格管理維護(hù)，避免腦脊液漏及感染，留置時(shí)間建議7~14 d。無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測方法的準(zhǔn)確性及可靠性仍有待循證醫(yī)學(xué)的研究以及設(shè)備和技術(shù)改進(jìn)。（4）顱內(nèi)壓和腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）目標(biāo)：ICP/CPP目標(biāo)導(dǎo)向性治療與良好轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切，CPP<50 mmHg導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生率增加，CPP>70 mmHg急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的發(fā)生率增加，建議顱內(nèi)壓治療目標(biāo)控制在5.26~22.00 mmHg之間，建議CPP的管控目標(biāo)60~70 mmHg，SAH的患者CPP可以適當(dāng)稍高。

3．經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler，TCD）監(jiān)測：

TCD用于腦血流及腦血管痙攣的監(jiān)測，評(píng)估腦血管反應(yīng)性和腦自主調(diào)節(jié)平均流速（FVm）變化，F(xiàn)Vm隨血管收縮而增加，隨血管擴(kuò)張而減少，可直接評(píng)估血管反應(yīng)性，TCD因受顳骨窗的限制，10%~15%的患者不能準(zhǔn)確監(jiān)測，當(dāng)然，TCD也有高度操作者依賴性，對(duì)去骨瓣的患者多普勒超聲技術(shù)則可直視下大致觀察顱內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)及病變結(jié)構(gòu)，同時(shí)測量大動(dòng)脈起始端FVm。

4．腦電圖（electroencephalography，EEG）監(jiān)測：

腦電圖監(jiān)測是神經(jīng)疾病患者的常用監(jiān)測技術(shù)，可以幫助判斷腦功能和神經(jīng)損傷程度，早期判斷SAH患者血流灌注情況，盡早發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，識(shí)別癲癇及非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（non convulsive epilepsy，NCSE）；同時(shí)監(jiān)測鎮(zhèn)靜，評(píng)估昏迷程度。但臨床癥狀與腦電圖未必完全同步。連續(xù)多次監(jiān)測腦電圖可作為預(yù)后狀態(tài)判斷的重要指標(biāo)，腦電圖頻率由慢變快且波幅由低變高，慢活動(dòng)減少，說明預(yù)后良好；否則，波幅降低或變?yōu)殡婌o息者，慢活動(dòng)持續(xù)不變，預(yù)后不良。

5．其他監(jiān)測技術(shù)：

腦的生理、病理及代謝機(jī)制極為復(fù)雜，尤其在病理的情況下，除了以上監(jiān)測技術(shù)外，尚有局部腦組織腦氧監(jiān)測、頸靜脈血氧飽和度監(jiān)測及微透析技術(shù)的應(yīng)用，床旁移動(dòng)CT以及超聲等神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測在神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。

這些監(jiān)測手段可以幫我們了解腦內(nèi)局部或者整體的病理生理變化，但是單技術(shù)或者多參數(shù)監(jiān)測技術(shù)的意義和價(jià)值尚需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

原文摘自：《中華醫(yī)學(xué)雜志》