新聞動態(tài)
經(jīng)顱多普勒監(jiān)測在手術(shù)麻醉中的應(yīng)用
北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科 黃宇光 趙晚琴 羅愛倫 趙俊綜述
—、TCD技術(shù)的簡介
TCD是采用超聲多普勒原理進行腦血管血流動力學(xué)參數(shù)監(jiān)測的新技術(shù)，它與傳統(tǒng)的影像學(xué)檢査如腦血管造影，核磁共振和CT等技術(shù)的區(qū)別在于，TCD可以連續(xù)、動態(tài)地觀察腦血流動力學(xué)的變化，對顱內(nèi)、外血管進行較為全面客觀的評估，然而這些技術(shù)之間具有互補性。
TCD是相對簡便易行、直接無創(chuàng)性測定腦血流(CBF)的方法，近年TCD已作為手術(shù)麻醉期間診斷性監(jiān)測手段。它采用聲波測定大腦基底動脈血流的速率，聲波可穿過顱骨相對薄弱部位，當其抵達血流時，可反射出血細胞流動速率的信號，反饋至監(jiān)測器。由于血細胞本身對聲波探頭有正反兩個方面的運動，所以聲波的速率反射回時產(chǎn)生相應(yīng)改變，這種現(xiàn)象稱為多普勒移動(Dopplershift)，它與血細胞流動速率和方向直接相關(guān)。在心臟收縮期血流速率較快，而舒張期血流較慢，血管中心部位的血流較周邊的血流為快，因此產(chǎn)生血流速率不同的頻譜，后者與氧飽和度儀或動脈壓換能器產(chǎn)生的波形相似。TCD采用的高效能多普勒探頭有1.6MHz、2MHz、4MHz和8MHz，多選擇顱骨較薄弱的部位進行監(jiān)測。常用的定位有:經(jīng)顳骨定位，經(jīng)眼眶定位和經(jīng)枕骨大孔定位，測定的最常部位為大腦中動脈，也可選用其他動脈如大腦前動脈、前交通動脈、大腦后動脈、后交通動脈和基底動脈等。由于電腦技術(shù)在監(jiān)測儀方面的應(yīng)用，使得臨床TCD的應(yīng)用簡便易行，重復(fù)性好，具有動態(tài)觀察不同時間內(nèi)平均血流速度和峰值血流速度趨勢圖的顯示和相應(yīng)的報警系統(tǒng)。目前已廣泛應(yīng)用于腦血管疾患的診斷、機能評估、手術(shù)和危重病人的腦血流監(jiān)測及預(yù)后評判等方面。為了使TCD血流速率測定法與CBF直接相關(guān)，必須明確兩點：①測定部位的血管直徑與多普勒探頭測量角度維持恒定。②大腦基底動脈的CBF必須與皮層CBF直接相關(guān)。
二、不同手術(shù)病人采用TCD監(jiān)測的臨床意義
1.全麻體外循環(huán)(CPB)下心臟手術(shù)
全麻CPB下心臟手術(shù)的病人圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率相當髙，腦卒中和其它統(tǒng)（CNS)的并發(fā)癥約占5%?15%。術(shù)中CNS損害的原因主要有①低灌注、②栓塞、③腦血管阻力大、④血流-代謝失偶聯(lián)。CPB期間導(dǎo)致腦組織低灌注的原因有:①灌注管的位置異常，在小兒麻醉時其影響尤為明顯；②動脈狹窄;③腦血管異常;④灌注壓過低。心臟手術(shù)尤其是CPB期間因血流下降引起CNS損害的另一原因是栓塞，常見的栓子為氣栓、血栓、CPB回路中的異物。TCD對可能存在的氣栓或栓塞尤為敏感，其反射的聲波較對紅細胞要敏感得多，髙密度TCD信號(HITS)往往提示有栓塞的存在，采用兩導(dǎo)TCD同時觀察監(jiān)測泵流出端和大腦中動脈的血流，即可確定栓子可能的來源，TCD尚可自動計箅CPB期間通過血管的栓子總數(shù)目。在血管插管、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流、脫機以及拔管時，TCD監(jiān)測栓子的存在尤為重要。一旦提示有栓塞存在，為避免由此引起的不可逆的腦損害，可采取下列措施:①對氣栓可進行髙壓氧艙治療;②經(jīng)CPB逆行灌注排除栓塞:③控制性高血壓，中度低溫和腦保護性藥物以控制或縮小腦損害的受累范圍。另外引起腦功能損害的原因是腦血管阻力增高，多由于微小血管的淤滯，血管滲漏和術(shù)中液體過量引起。心臟手術(shù)期間引起腦損害的最后一個原因是腦血流和代謝之間的失平衡，多是由于快速或過度復(fù)溫、深低溫或麻醉過淺、肌松藥量不足等。最近美國Duke大學(xué)的研究表明腦組織明顯缺氧常常發(fā)生于復(fù)溫尤其是復(fù)溫過快時，并且腦缺氧的嚴重程度與術(shù)后病人識別功能障礙的嚴重程度直接相關(guān)。如果在TCD監(jiān)測的同時監(jiān)測腦的氧飽和度（或頸動脈體氧飽和度），則可同時評估血供與腦組織中氧的利用情況。TCD亦可應(yīng)用于主動脈球囊反搏的病人，監(jiān)測此時腦組織血供的反搏效果。
總之，TCD在這類手術(shù)中可通過對大腦中動脈血流的動態(tài)觀察，及時發(fā)現(xiàn)腦組織血供的改變及可能的栓塞情況，從而減少或避免CPB及心臟手術(shù)后CNS的損害，TCD的功能在于：①及時發(fā)現(xiàn)腦組織的低灌注情況;②判斷復(fù)溫過快或過度所造成的腦不良影響；③發(fā)現(xiàn)可能的腦組織水腫; ④監(jiān)測腦中可能存在的各種栓塞;⑤估計麻醉深度或肌松狀況。
2.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及大血管手術(shù)的麻醉
臨床上行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或胸腹主動脈瘤切除術(shù)時，由于暫時阻斷大血管或腦供血流而產(chǎn)生缺血性腦損害的危險，采用TCD監(jiān)測在術(shù)前能有助于病變的定位診斷，確定狹窄的程度、范圍及側(cè)支循環(huán)狀況。例如在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中，當夾閉頸動脈時，如導(dǎo)致中等程度血流減少，提示需在術(shù)中建立人工血管側(cè)支分流以保證腦血流供應(yīng)，因此，TCD可以探測顱內(nèi)血流的變化，及時了解腦血管的自動調(diào)節(jié)功能，為手術(shù)麻醉期間提供客觀的顱內(nèi)外血流動力學(xué)依據(jù)。在大血管手術(shù)期間采用TCD可以及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中存在的氣栓或血栓，栓子在TCD圖像上表現(xiàn)為一陡峭的髙振幅信號，血流聲頻可聽見短暫的突發(fā)高尖聲音，易于鑒別診斷，便于及時處理。TCD可以了解I型胸腹主動脈瘤深低溫停循環(huán)后再灌注期腦的血流情況及I型胸腹主動脈瘤左心轉(zhuǎn)流，阻斷大血管后腦高灌注壓及開放大血管時腦低灌注壓是否造成腦血流改變及損害。此類手術(shù)的病人術(shù)后亦可經(jīng)TCD 判斷手術(shù)療效，即利用TCD探測吻合部位血流狀況以及對手術(shù)前后顱內(nèi)血流改善情況比較，也可應(yīng)用于此類病人術(shù)后的定期隨訪。
3. TCD用于觀察不同麻醉方法對顱內(nèi)壓的影響以及在腦外科手術(shù)中的應(yīng)用
目前研究表明，TCD波形的改變和顱內(nèi)灌注壓之間存在著一定的相關(guān)性，有報告TCD能夠及時反映顱內(nèi)壓(ICP)髙低的變化?？梢詿o創(chuàng)性、連續(xù)性監(jiān)測ICP。臨床上可用于觀察不同麻醉方法對ICP影響的比較研究，也可用于麻醉期間降低ICP處理的時機和效果的評估。尤其在顱腦外傷或術(shù)前ICP增髙的病人，術(shù)中行ICP監(jiān)測尤其重要。TCD為麻醉醫(yī)師提供了一種方便的監(jiān)測ICP的手段，相信隨著TCD應(yīng)用的普及、經(jīng)驗的積累，可望進一步提高顱內(nèi)高壓病人麻醉手術(shù)的成活率，降低圍手術(shù)期繼發(fā)性腦損害發(fā)生率。
三、TCD在ICU和復(fù)蘇病人的應(yīng)用
近年來，有報道在ICU的病人采用TCD監(jiān)測，在蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，TCD可及時發(fā)現(xiàn)可能存在的腦血管痙攣及其嚴重程度。如果血管中血流速度恒定，當主要腦血管狹窄時，血流速度必然增快，TCD監(jiān)測發(fā)現(xiàn)平均血流速度超過120cm·s-1時，往往提示臨床病人有腦血管痙攣的存在。
在心臟驟停病人采用TCD監(jiān)測，可及時了解心肺復(fù)蘇期間腦血供情況及復(fù)蘇的效果。
TCD亦有助于ICU和臨床醫(yī)師對病人腦死亡的診斷，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腦死亡病人的TCD血流速率的波形有特征性改變，TCD監(jiān)測在床邊易于實施，簡單快捷，可較為準確地診斷顱內(nèi)循環(huán)終止和腦死亡,是臨床終末期病人腦死亡的一種支持性診斷方法。
總之，TCD作為一種新型腦血流動力學(xué)監(jiān)測方法，具有廣泛的臨床用途，其價值有待于國內(nèi)麻醉界同行在應(yīng)用的過程中進一步驗證。
摘自《國外醫(yī)學(xué)》麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊
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