新聞動態(tài)
邢英琦教授 吉林大學第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科副主任 神經(jīng)超聲主任
國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會血管超聲專委會副主任委員
中國超聲醫(yī)學工程學會顱腦與頸部超聲專業(yè)委員會副主任委員
中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會神經(jīng)超聲專業(yè)委員會副主任委員
先天性卵圓孔未閉與缺血性卒中的最新研究進展
（中風與神經(jīng)疾病雜志 2012 年7 月 第29 卷 第7 期）
PFO 的檢查方法
檢測PFO 的方法主要包括經(jīng)胸壁超聲心動圖( TTE) 、經(jīng)食道超聲心動圖( TEE) 、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD) 發(fā)泡實驗，心腔內(nèi)超聲( ICE) 及動態(tài)增強磁共振成像等。
PFO 與缺血性卒中的關系
最新的Meta 分析表明缺血性卒中患者比無卒中的人群PFO 的發(fā)病率高，并且在所有年齡組，隱源性卒中患者比原因明確的卒中患者PFO 的發(fā)病率高。
PFO 引起卒中可能機制主要有3 種: ( 1) 反常栓塞; ( 2)PFO 相關性房性心律失常導致心房內(nèi)血栓形成; ( 3) PFO 相關的高凝狀態(tài)。
PFO 的治療
內(nèi)科治療：主要參照缺血性腦血管病的防治指南，包括抗凝和抗血小板制劑的應用，主要是華法林和阿司匹林。
有PFO 的卒中患者經(jīng)導管的PFO 封堵術越來越廣泛地用于卒中再發(fā)事件的預防，顯示其極高的效率和相對低的并發(fā)癥。然而目前仍然缺乏長期隨訪研究，依然沒有與抗凝治療的隨機雙盲前瞻性對照研究。PFO 封堵術被認為是接受內(nèi)科治療后卒中再發(fā)患者的合理選擇。自從開展經(jīng)皮PFO 封堵術后，由于經(jīng)皮PFO 封堵術安全、有效、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，因而已經(jīng)基本取代外科手術。
195例正常人右向左分流發(fā)生率及特點的研究
（中國卒中雜志 2014年3月 第9卷 第3期）
摘要：
目的：觀察正常人不同年齡組右向左分流（right-to-left shunt，RLS）的發(fā)生率、分流量、分流類型，以及比較兩個年齡組RLS的特點。
方法：收集接受對比增強經(jīng)顱多普勒超聲（contrast-enhanced transcranial Doppler，cTCD）的正常人群的臨床資料。根據(jù)年齡將18～45歲納入青年組，大于45歲納入中年組。以肘前靜脈注射激活的生理鹽水作為造影劑，結(jié)合Valsalva動作，行M模經(jīng)顱多譜勒超聲（power M-mode transcranial Doppler，mpTCD）監(jiān)測，診斷RLS并對分流量進行分級，分析不同分流量和分流類型（固有型和潛在型）在研究人群中的分布特點。
結(jié)果：共195例正常人入組，RLS發(fā)生率為28.7%，其中小量分流39例（20%）。青年組RLS發(fā)生率為28.9%（39/135），中年組RLS發(fā)生率為28.3%（17/60），兩組RLS發(fā)生率及分流量分布差異無顯著性，且均以小量分流為主。固有型34例（60.7%），潛在型22例（39.3%）。青年組固有型25例（64.0%），潛在型14例（35.9%）；中年組固有型9例（52.9%），潛在型8例（47.1%）。組間分流類型差異無顯著性。結(jié)論 本研究所選人群中RLS發(fā)生率約為28.7%，且以小量分流者居多，青年人與中年人RLS發(fā)生率、分流量、分流類型無差異。
偏頭痛患者右向左分流發(fā)生率及分流量的研究——一項基于217例中國偏頭痛患者的研究
（中國卒中雜志 2014年3月 第9卷 第3期）
摘要：
背景：近年來，對比增強多普勒超聲（contrast-enhanced transcranial Doppler，cTCD）的研究發(fā)現(xiàn)，右向左分流（right-to-left shunt，RLS）可能是偏頭痛的危險因素，但是這些數(shù)據(jù)均來自西方國家，尚無中國人群的數(shù)據(jù)可用。
目的：評估中國偏頭痛人群中RLS的發(fā)生率，并分析RLS分流量與偏頭痛的關系。
方法：本研究共納入217例確診為偏頭痛的患者及100例健康志愿者，均給予cTCD評估RLS發(fā)生情況及分流量大小。
結(jié)果：在偏頭痛組，RLS發(fā)生率為44.2%（96/217），其中大量分流率為23.5%（51/217）；在健康組，RLS發(fā)生率28.0%（28/100）其中5.0%（5/100）為大量分流。在先兆偏頭痛組，RLS發(fā)生率為66.1%（39/59），大量分流占37.3%（22/59）；在無先兆偏頭痛組，RLS發(fā)生率為36.1%（57/158），大量分流率為18.4%（29/158）。偏頭痛組RLS陽性率和大量分流率高于健康組（P <0.05）。先兆偏頭痛組RLS陽性率和大量分流率高于無先兆偏頭痛組（P <0.05）和健康組（P <0.05）。盡管無先兆偏頭痛組與健康組RLS陽性率相似，但是大量分流率在無先兆偏頭痛組高于健康組（P <0.05）。
Right-to-left shunt detection using contrastenhanced
transcranial Doppler: A comparison of provocation maneuvers between coughing and a modified Valsalva maneuver
（PLOS ONE April 6, 2017）
Abstract
Contrast-enhanced transcranial Doppler (EMS-9A, Delica, China) has been used to detect right-to-left shunts (RLS) because it is highly sensitive and cost-effective. The use of provocation maneuvers, such as physiologic maneuvers (e.g., coughing) and the Valsalva maneuver (VM) to transiently increase right atrial pressure and induce RLS increases the sensitivity of RLS detection. In this study, we sought to determine whether coughing is as effective as the VM in aiding the detection of RLS. We evaluated 162 subjects for RLS, using c-TCD under three different conditions: (i) resting state, (ii) coughing, and (iii) modified VM (m-VM),which involved blowing into a tube connected to a sphygmomanometer at 40 mmHg for 10 s. The positive rate of RLS detection with the m-VM was significantly higher than that with coughing. In addition, a difference between the two maneuvers was observed in terms of the degree of RLS seen. The m-VM should be widely used to detect RLS, because it is reliable,standardized, and cost-effective.
中國偏頭痛患者右向左分流陽性率及分流類型——一項全國多中心研究
（中國卒中雜志 2018年3月 第13卷 第3期）
摘要：
背景：偏頭痛與右向左分流（right-to-left shunt，RLS）的關系尚有爭議。本研究旨在明確中國偏頭痛患者右向左分流的陽性率、分流類型以及分流量大小，分析偏頭痛與右向左分流的關系。
方法：該研究為多中心-病例對照研究（北美臨床研究注冊號NCT0242569)。由中國9家分中心（均為EMS-9A，德力凱，中國）共同完成，連續(xù)納入2015年6月-2016年8月就診于分中心且符合據(jù)第三版國際頭痛疾病分類-β測試版（TheInternational Classification of Headache Disorders 3rd Edition Beta Version，ICHD-3β）診斷偏頭痛的患者（18～65周歲），為偏頭痛組。偏頭痛組共納入931例（女性695例），其中先兆偏頭痛240例（女性174例），無先兆偏頭痛691例（女性521例）。健康對照組共282例。
結(jié)果：先兆偏頭痛組RLS陽性率和大量分流比例高于無先兆偏頭痛組（63.7% vs 39.9%，P ＜0.001；32.1% vs 16.5%，P ＜0.001），兩組中量和小量分流比例無差異（P =0.141；P =0.061）。無先兆偏頭痛組RLS陽性率和大量分流比例高于對照組（39.9% vs 29.4%，P＜0.001；16.5% vs 6.4%，P ＜0.001），兩組間中量和小量分流的比例無差異。
結(jié)論：偏頭痛患者（包括有先兆和無先兆偏頭痛患者），右向左分流陽性率高于正常對照組，且以大量右向左分流為主，中至小量右向左分流及分流的類型與對照組相比無差異。右向左分流，特別是大量的右向左分流，可能與偏頭痛有關。
Right-to-left shunt and subclinical ischemic brain lesions in Chinese migraineurs: a multicentre MRI study
（BMC Neurology , 18:18）
Backgroud
Methods
Results
Transcranial Doppler combined with quantitative EEG brain function monitoring and outcome prediction in patients with severe acute intracerebral hemorrhage
（Chen et al. Critical Care (2018) 22:36）
Abstract
Background: Neurological deterioration after intracerebral hemorrhage (ICH) is thought to be closely related to increased intracranial pressure (ICP), decreased cerebral blood flow (CBF), and brain metabolism. Transcranial Doppler(TCD) is increasingly used as an indirect measure of ICP, and quantitative EEG (QEEG) can reflect the coupling of CBF and metabolism. We aimed to combine TCD and QEEG to comprehensively assess brain function after ICH and provide prognostic diagnosis.
Methods: We prospectively enrolled patients with severe acute supratentorial (SAS)-ICH from June 2015 to December 2016. Mortality was assessed at 90-day follow-up. We collected demographic data, serological data, and clinical factors, and performed neurophysiological tests at study entry. Quantitative brain function monitoring was performed using a TCD-QEEG recording system at the patient’s bedside (NSD-8100; Delica, China). Univariate and multivariable analyses and receiver operating characteristic (ROC) curves were employed to assess the relationships between variables and outcome.
Results: Forty-seven patients (67.3 ± 12.6 years; 23 men) were studied. Mortality at 90 days was 55.3%. Statistical results showed there were no significant differences in brain symmetry index between survivors and nonsurvivors, nor between patients and controls (all p > 0.05). Only TCD indicators of the pulsatility index from unaffected hemispheres (UPI) (OR 2.373, CI 1.299–4.335, p = 0.005) and QEEG indicators of the delta/alpha ratio (DAR) (OR 5.306, CI 1.533–18.360, p = 0.008) were independent predictors for clinical outcome. The area under the ROC curve after the combination of UPI and DAR was 0.949, which showed better predictive accuracy compared to individual variables.
Conclusions: In patients with SAS-ICH, multimodal neuromonitoring with TCD combined with QEEG indicated that brain damage caused diffuse changes, and the predictive accuracy after combined use of TCD-QEEG was statistically superior in performance to any single variable, whether clinical or neurophysiological.
對比增強經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流相關問題探討
之
c-TCD診斷右向左分流推薦操作流程（EMS-9PB，德力凱，中國）
（中國卒中雜志 2016年7月 第11卷 第7期）
TCD設備需要帶有栓子監(jiān)測軟件、實時的秒表、血流監(jiān)護曲線，最好還有M模。配備常規(guī)的2 MHz探頭、1.6 MHz探頭或者監(jiān)測所用的2 MHz探頭均可。頭架用或不用均可。使用頭架，防止患者Valsalva動作幅度過大，血流信號丟失。如果不用頭架，醫(yī)生的手一定要扶穩(wěn)探頭，防止監(jiān)測信號丟失。其他所需工具包括2支10 ml注射器、1個三通、1個18G套管針、1瓶0.9%生理鹽水（圖9）。
A
（1）戴監(jiān)護頭架（也可以不佩戴），固定好探頭，采用單通道雙深度模式，監(jiān)測單側(cè)MCA，兩個深度分別為60～64 mm/48～52 mm，取樣容積10 mm，雙深度差12 mm。雙側(cè)顳窗穿透不良或頸動脈存在嚴重狹窄影響MCA監(jiān)測的患者，可監(jiān)測左側(cè)VA，深度50～75 mm。
B
（2）選擇血流監(jiān)護趨勢曲線，可以幫助在操作過程中快速判斷Valsalva動作執(zhí)行的效力，有效的Valsalva動作會引起血流先下降（MCA收縮期流速下降約30cm/s、平均流速下降約25 cm/s），然后升高。調(diào)整增益，如果背景信號較強，就減小增益，到背景信號變淡。
C
（3）在患者的肘靜脈用18G針頭留置通路，然后接三通，三通分別接兩支注射器。兩支10 ml注射器，第一支裝有9 ml生理鹽水，吸1 ml空氣（從生理鹽水瓶內(nèi)直接抽取潔凈的空氣），并回吸一滴患者的血液，在兩個注射器間來回推注20次，使鹽水、空氣、血液混合均勻，成為激活的生理鹽水（圖12）。
D
（4）打開栓子監(jiān)測軟件，護士快速注射10 ml混血激活鹽水（“彈丸式”團注），從開始推注，醫(yī)生就啟動TCD設備上的秒表計時，監(jiān)測并記錄TCD之后20 s內(nèi)的栓子檢出情況。此時需注意，如果患者靜息狀態(tài)下就出現(xiàn)大量分流，則不需要再加做Valsalva動作下的c-TCD。
E
（5）間隔2 min。此時可讓患者多次練習Valsalva動作（深吸氣后屏氣，并做呼氣動作，以增加胸腔壓力，有條件可使用壓力計控制40 mmHg）。
F
（6）再次打開栓子監(jiān)測軟件，開始注射對比劑，就啟動秒表，在注射后5 s患者做充分的Valsalva動作，監(jiān)測并記錄20 s內(nèi)的栓子檢出情況。
G
（7）間隔2 min，重復步驟6一次。
H
（8）如果結(jié)果為陰性，則拆卸通路和注射器，完成檢查；如果結(jié)果為陽性，則保留通路，進一步行結(jié)合聲學造影的TTE或者TEE檢查明確是否為心內(nèi)型RLS。
c-TCD診斷應明確RLS分類：固有型為靜息狀態(tài)下就存在的RLS；潛在型為Valsalva動作下激發(fā)出的RLS。推薦在我國臨床實踐操作中采用本團隊提出的新分級診斷4分法（監(jiān)測單側(cè)MCA）：
無分流：0 MB；
小量分流：1～10個MB；
中量分流：11～25個MB；
大量分流：>25個MB。
報告應包括超聲所見和超聲提示兩部分，在超聲所見中需要寫明監(jiān)測的TCD儀器型號、監(jiān)測的血管、靜息狀態(tài)下是否見到栓子信號、Valsalva動作后是否見到栓子信號，如果有栓子信號，還需要描述多少秒鐘出現(xiàn)第一個栓子信號，20 s內(nèi)共計多少個微栓子信號。在超聲提示中需要寫明是否存在有右向左分流（類型、分流量）、建議避免哪些動作、是否進一步檢查經(jīng)胸心臟超聲或經(jīng)食管心臟超聲。各種類型模板如下（注：[ ]內(nèi)用“；”表示前后的項目是可任選其一?！皗 }”表示其內(nèi)需要填入數(shù)字或文字）：
未見到分流的模板
【超聲所見】監(jiān)測機器型號{ }
監(jiān)測[單；雙]通道[雙；單]深度監(jiān)測血管：[雙；左；右]側(cè)大腦中動脈靜息狀態(tài)下未見微栓子信號出現(xiàn)Valsalva動作后未見微栓子信號出現(xiàn)。
【超聲提示】發(fā)泡試驗陰性-不支持右向左分流（圖14）
靜息狀態(tài)下見到栓子的報告模板
【超聲所見】監(jiān)測所用設備、血管、深度（略）
靜息狀態(tài)下，{ }秒后可見微栓子信號出現(xiàn)：
[<10個；10～25個；＞25個；＞25個且呈雨簾狀]
Valsalva動作后，{ }秒可見微栓子信號出現(xiàn)：
[<10個；10～25個；＞25個；＞25個且呈雨簾狀]
【超聲提示】
發(fā)泡試驗陽性-支持右向左分流（固有型）
[小量分流；中量分流；大量分流]
建議避免增加胸腔壓力的動作（如潛水、劇烈咳嗽、劇烈運動）
建議進一步行心臟超聲或經(jīng)食管心臟超聲檢查（圖15）
Valsalva動作后見到栓子的報告模板
【超聲所見】
監(jiān)測所用設備、血管、深度（略）
靜息狀態(tài)下發(fā)泡試驗未見微栓子信號出現(xiàn)
Valsalva動作后{ }秒可見微栓子信號出現(xiàn)：
[<10個；10～25個；＞25個；＞25個且呈雨簾狀]
【超聲提示】發(fā)泡試驗陽性-支持右向左分流（潛在型）
[小量分流；中量分流；大量分流]
建議避免增加胸腔壓力的動作（如潛水、劇烈咳嗽、劇烈運動）
建議進一步行心臟彩超或經(jīng)食管心臟超聲檢查（圖16）
