新聞動態(tài)
60歲的張阿姨這天正在家中看電視，突然感覺自己右側(cè)上肢使不上勁，主要為右手拿不穩(wěn)東西，日常生活動作突然不能像平時那樣完成。真是人在家中坐，病從天上落，癥狀持續(xù)無明顯緩解，也無進(jìn)一步加重，遂至深圳大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。入院后頭顱CT排除腦出血；顱腦磁共振平掃M(jìn)RI+MRA：1.左側(cè)頂葉皮層急性腔隙性梗死灶。2.雙側(cè)額、頂葉皮層下少許缺血灶。3.頭顱MRA未見血管異常。
圖1：MRI：左側(cè)頂葉皮層急性腔隙性梗死灶
圖2： MRA：未見異常
頸部血管超聲：提示右側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚。
動態(tài)心電圖未見異常。
經(jīng)胸心臟彩超未見明顯異常。
張阿姨血管評估并未發(fā)現(xiàn)頭頸部血管狹窄的證據(jù)，考慮原因不明性卒中，進(jìn)一步行TCD發(fā)泡試驗：提示發(fā)泡試驗陽性-支持右向左分流（固有型，大量）。建議完善經(jīng)食道心臟超聲。
圖3：TCD發(fā)泡實驗（德力凱）
經(jīng)食道心臟超聲：提示卵圓孔未閉（PFO），裂縫寬約3mm。
至此，張阿姨腦梗死的病因罪魁禍?zhǔn)卓紤]來自于心臟卵圓孔未閉。TCD發(fā)泡試驗可以幫助尋找這類病因。
TCD發(fā)泡試驗學(xué)名為“對比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲（c-TCD）”，主要用來檢測右向左分流（Right-to-left shunt,RLS）。右向左分流是指左、右心之間或體循環(huán)與肺循環(huán)之間存在潛在異常通道，在某些動作如大笑或用力大便時，右心壓力超過左心，右心血液通過異常通道向左分流。出現(xiàn)右向左分流最常見的情況是心臟卵圓孔未閉（PFO），其次肺動靜脈畸形（PAVM）或肺動靜脈瘺(PAVF)。右向左分流導(dǎo)致反常栓塞，靜脈系統(tǒng)的栓子經(jīng)過異常通道直接到顱內(nèi)造成大腦動脈栓塞，俗稱血管堵了。
發(fā)泡試驗最早由國外的學(xué)者首次介紹，逐漸被引入國內(nèi)，現(xiàn)已成為神經(jīng)內(nèi)科篩查不明原因缺血性卒中的檢查手段之一。
發(fā)泡試驗檢查方法
人員要求：專業(yè)的TCD醫(yī)生一名，經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士一名。
操作步驟：
圖5：檢查分三次推注激活的生理鹽水（聲學(xué)造影對比劑）
圖6：如圖中連接靜脈通路，護(hù)士在兩支注射器之間來回震蕩混合生理鹽水10余次后快速靜脈推注入肘靜脈。
發(fā)泡試驗結(jié)果分析
分類：
① 固有型RLS：靜息狀態(tài)下存在
② 潛在型RLS：Valsalval動作激發(fā)出
分級：
③ 無分流：0MB。
④ 小量分流：1—10個MB。
⑤ 中量分流：11—25個MB。
⑥ 大量分流：＞25個MB，但未形成雨簾。
如果分流量大，栓子信號連接成片，無法計數(shù)，可在報告中寫明“大量分流呈雨簾狀”。
PS：從推注對比劑開始，計時20-25秒內(nèi)出現(xiàn)的微栓子信號為發(fā)泡試驗陽性結(jié)果。第一個微栓子的出現(xiàn)時間并不能完全鑒別心房水平分流或肺水平的分流。
發(fā)泡試驗知多少？
Q1：哪些患者適合做TCD發(fā)泡檢查？
隱源性卒中、青年卒中、TIA、無癥狀腦梗死且沒有明顯顱腦和頸部血管疾病，排除能致顱內(nèi)栓塞的心律失常（推薦年齡為55歲以下成人）。偏頭痛（尤其是有先兆的偏頭痛）患者。
不明原因暈厥的年輕患者。
減壓病、潛水員或航天員上崗前檢查。
Q2: 哪些情況不適合做發(fā)泡檢查？
無法建立靜脈通路者。
感覺性失語者。
認(rèn)知障礙者不能聽懂配合valsalva動作。
孕婦。
Q3: 什么是卵圓孔未閉（PFO）？
卵圓孔是胚胎時期心臟房間隔的一個生理性通道，出生后大多數(shù)人原發(fā)隔和繼發(fā)隔粘連、融合，逐漸形成永久房間隔。若未融合就形成卵圓孔未閉(見圖4)。早在1877年，德國病理學(xué)家就發(fā)現(xiàn)PFO和缺血性腦卒中相關(guān)。
Q4: 查出右向左分流（PFO）就確認(rèn)PFO為腦梗死病因了嗎？
根據(jù)患者具體情況而定。比如患者有顱內(nèi)顱外大動脈狹窄情況，首先考慮常見的血管狹窄或閉塞所致的腦梗死。即使這時候發(fā)泡檢查發(fā)現(xiàn)右向左分流（PFO），也考慮可能為合并存在因素（旁觀者），而不是致病因素（罪犯）。
Q5:為什么偏頭痛患者也適合做發(fā)泡試驗檢查？
據(jù)文獻(xiàn)報道，有部分偏頭痛患者特別是有先兆的偏頭痛患者發(fā)現(xiàn)存在右向左分流（卵圓孔未閉），行卵圓孔封堵術(shù)后頭痛明顯緩解。封堵術(shù)后還可以TCD發(fā)泡試驗評估殘余分流情況。
Q6:發(fā)泡試驗檢查痛苦嗎？有副作用嗎？
與經(jīng)食道心臟超聲檢查（目前認(rèn)為是檢查PFO的金標(biāo)準(zhǔn)）比較，TCD發(fā)泡試驗是一項安全、方便、廉價、無痛苦的檢查。只要患者能夠配合做瓦薩瓦動作（Valsalva maneuver）都可以做發(fā)泡檢查。但年齡太大的老年患者沒必要做；年齡小的兒童因為卵圓孔尚未完全閉合，也不推薦做。有文獻(xiàn)報道極少數(shù)偏頭痛患者做發(fā)泡檢查后誘發(fā)偏頭痛出現(xiàn)，頭痛情況和既往頭痛經(jīng)歷一樣。
國外文獻(xiàn)報道隱源性卒中尋找病因的一線檢查方法為TCD發(fā)泡試驗，其流程為：
一些學(xué)者認(rèn)為，PFO越大，右向左分流微栓子數(shù)目越多，患腦卒中的風(fēng)險越高。研究報道國人隱源性腦卒中與RLS大量分流有顯著相關(guān)性。
當(dāng)發(fā)泡試驗檢查發(fā)現(xiàn)有右向左分流，特別是大量右向左分流時，需進(jìn)一步完善經(jīng)食道心臟超聲或右心聲學(xué)造影尋找分流的來源（心臟水平分流還是心外水平分流）、評估PFO大小、有無房間隔瘤等解剖高危因素。參照《中國卵圓孔未閉專家共識》為患者制定個體化的診療方案。
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多功能血管超聲儀
海豚王
發(fā)泡試驗“專家”
海豚王-發(fā)泡試驗（TCD、心臟超聲同屏同步）
【文章來源】深圳大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任陳小武，楊焱老師
