【TCD+頸超】聽聽專家怎么說？

TCD結(jié)合彩超對鎖骨下動脈盜血（sss）進(jìn)行分型，對判斷病程走向及對治療方案提供可靠的客觀血流動力學(xué)依據(jù)具有不可替代的作用！

有“圖”有真相！

《經(jīng)顱彩色多普勒結(jié)合彩超對鎖骨下動脈盜血的分型》

洛陽中心醫(yī)院 陳艷萍 宋彬彬

Subcl或無名動脈狹窄或閉塞時，使患側(cè)VA的血供障礙，并且由于虹吸作用，使健側(cè)VA的一部分血流經(jīng)雙側(cè)VA匯合至BA處，逆向進(jìn)入患側(cè)VA，并流入Subcl遠(yuǎn)端，稱之為SSS。使用TCD結(jié)合彩超對SSS患者進(jìn)行研究，可以增強臨床對于SSS的認(rèn)識，提高SSS的診斷率及判斷SSS的病情走向。

材料和方法

經(jīng)TCD儀和頸部彩超雙盲診斷SSS89例，年齡27-74歲，男49例，女40例。

【TCD診斷SSS標(biāo)準(zhǔn)】

(1)可無明顯臨床癥狀，患側(cè)上肢活動增加時易出現(xiàn)VBI癥狀，雙上肢血壓相差20mmHg以上。
(2)Subcl狹窄其頻譜形態(tài)基底部增寬，可有渦流，血流收縮蜂值>120cm／s，并聞粗糙雜音或高頻噴射音。
(3)患側(cè)VA血流頻譜在收縮峰處有切跡或錐形反向血流，對側(cè)VA呈代償性血流速度增快的高阻力頻譜，峰值>80cm／s?；紓?cè)VA流速可正常或減慢。
(4)可疑盜血一側(cè)加作束臂功能試驗。

方法：分別測量兩側(cè)肘動脈血壓，在可疑的一側(cè)將束帶加壓至收縮壓以上，維持3min并同時囑患者反復(fù)用力握拳曲肘，3min后迅速放氣減壓，一直連續(xù)觀察多普勒頻譜變化。束臂試驗陽性：迅速放氣減壓后反向的椎動脈血流增快，正向的血流減慢或出現(xiàn)反向血流。無變化為束臂試驗陰性。(5)Subcl閉塞的血流頻譜呈波浪樣，流速極慢的盲端樣改變，患側(cè)上肢脈弱或無脈，患側(cè)血壓低于正常側(cè)30mmHg以上，VA血流完全逆轉(zhuǎn)。(6)觀察雙側(cè)腋動脈和橈動脈波形可見患側(cè)腋動脈、橈動脈頸外波形顱內(nèi)化。

(1)行雙肱動脈峰值流速對照檢測，并觀察頻譜形態(tài)。

(2)觀察椎動脈有無血液倒流現(xiàn)象，利用頻譜多普勒確定椎動脈血液倒流發(fā)生時相，即血液倒流是發(fā)生在全心動周期還是僅發(fā)生在收縮期。椎動脈血流異?？筛鶕?jù)不同程度有以下三種表現(xiàn)：①靜止?fàn)顟B(tài)正常，手臂屈曲運動后出現(xiàn)倒流；②患側(cè)椎動脈流速曲線呈雙向血流，收縮期自頭側(cè)逆向頸根方向，舒張期轉(zhuǎn)為進(jìn)顱方向血流。若行同側(cè)上臂作束臂實驗，此時上肢動脈血流壓力突然減低，舒張期也出現(xiàn)倒流，即變?yōu)槿袆又芷诘沽?。③患?cè)椎動脈流速曲線呈全心動周期倒流。對有患側(cè)椎動脈血液倒流者行常規(guī)超聲進(jìn)一步掃查Subcl．無名動脈、頸總動脈及椎動脈，觀察血管內(nèi)膜是否存在斑塊，管壁增厚及管腔狹窄，并觀察血流頻譜形態(tài)、流速及彩色血液克盈情況使用脈沖多普勒顯示頻譜形態(tài)，測量收縮期峰值流速、阻力指數(shù)、搏動指數(shù)等血流參數(shù)。

結(jié)果

依據(jù)Subcl狹窄程度和患側(cè)VA頻譜形態(tài)，血流方向?qū)λ斜I血患者進(jìn)行分型。89例SSS患者，左Subcl狹窄48例，右Subcl狹窄者37例，雙側(cè)狹窄6例，其中小切跡型34例，部分逆轉(zhuǎn)型16例，振蕩型33例，完全逆轉(zhuǎn)型6例。

討論

經(jīng)顱多普勒在SSS的診斷上準(zhǔn)確性高并且可以結(jié)合功能實驗的優(yōu)勢明顯，但無法測量狹窄部位的實際管徑是它的缺憾。結(jié)合彩超可以很好的彌補這一點。

(1)狹窄部位應(yīng)在Subcl發(fā)出VA前，才可能出現(xiàn)VA反向血流，若在發(fā)出VA后，則不形成反向血流。

(2)Subcl輕中度狹窄時，VA儀在收縮峰有小切跡(小切跡型)，或微弱的逆轉(zhuǎn)信號(部分逆轉(zhuǎn)型)。鎖骨下動脈為中重度狹窄時，VA血流大部分逆轉(zhuǎn)(振蕩型)，隨著Subcl狹窄程度加重或近乎閉塞，患側(cè)VA反向血流逐漸增加，對側(cè)VA多代償性血流增快，VA血流完全逆轉(zhuǎn)(完全逆轉(zhuǎn)型)。

結(jié)論

1.并非所有的Subcl狹窄都可以引起盜血。SSS的形成與Subcl狹窄的程度、部位以及側(cè)枝循環(huán)建立狀況相關(guān)。

2.對于微小血流方向的改變TCD較頸部彩超更敏感。結(jié)合功能試驗可以篩選出輕度盜血患者。

3.隨著鎖骨下動脈狹窄程度加重易出現(xiàn)雜音及基底部增寬等波形改變，但鎖骨下動脈流速不一定增加，甚至在正常范圍。

4.當(dāng)Subcl輕、中度狹窄時，VA反向血流較少(部分逆轉(zhuǎn)型)或儀在收縮峰處有小切跡(小切跡型)，加作功能試驗可確診SSS。鎖骨下動脈為中重度狹窄時，VA血流大部分逆轉(zhuǎn)(振蕩型)。當(dāng)鎖骨下動脈重度狹窄或閉塞時，VA血流完全逆轉(zhuǎn)(完全逆轉(zhuǎn)型)。

5.僅有TCD顯示Subcl峰值增高，不足以判斷Subcl存在狹窄，必須結(jié)合彩超才能夠確診。從我們追蹤研究了9年SSS患者的病情走向看，雖然多數(shù)盜血現(xiàn)象是一良性過程，但伴有明顯臨床癥狀的振蕩型和完全逆轉(zhuǎn)型，腦卒中發(fā)生的危險性要顯著增高，值得臨床重視和干預(yù)。而一部分小切跡型和部分逆轉(zhuǎn)型可以發(fā)生轉(zhuǎn)變，改變?yōu)檎鹗幮秃屯耆孓D(zhuǎn)型。

TCD結(jié)合頸部彩超可以觀察到這一變化，判斷病情走向，提供合理的治療方案。

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